Приложение N 1. Запрос (для физического лица) социально-правового характера по документам отдела по делам архивов (муниципальный архив) Администрации города Муравленко

Приложение N 1
(Форма)

                     Запрос (для физического лица)

  социально-правового характера по документам отдела по делам архивов

        (муниципальный архив) Администрации города Муравленко

1. Данные заявителя
Фамилия: _________________________ _________________________			Имя: _____________________ _____________________			Отчество (при наличии): ________________________
Полный почтовый адрес: ___________________ ________________________________________					Число, месяц год рождения: _________ ________________________________
Контактные телефоны: ____________________					Электронная почта: ________________
2. Данные лица, о котором запрашивается архивная информация (заполняется, если запрашивается информация на третье лицо)
Фамилия (указываются все случаи изменения фамилии лица, если таковые были, за интересующий период): __________________________________________________________________________ Имя: __________________________________________________________________________ Отчество (при наличии): __________________________________________________________________________ Число, месяц и год рождения: __________________________________________________________________________ Доверенность N, даты выдачи и кем выдана __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
3. Запрашиваемая архивная информация
Прошу предоставить подтверждающую информацию о: трудовом стаже работы, заработной плате, нахождении в декретном отпуске, в отпуске по уходу за ребенком, в долгосрочных командировках, нахождении организации на территории, относящейся к районам Крайнего Севера, переименовании организации, о занятии предпринимательской деятельностью; копии архивных документов: трудового договора, карточки формы Т-2 и т.д. __________________________________ подчеркнуть или дописать)
Наименование организации: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Периоды работы	Начало работы (число, месяц, год, N приказа)			Конец работы (число, месяц, год, N приказа)			Должность/звание
Результат оказания муниципальной услуги прошу предоставить (выдать): почтовым отправлением по вышеуказанному адресу, при личном обращении. (выбрать - подчеркнуть способ получения результата муниципальной услуги)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и хранение моих персональных данных, указанных в запросе (заявлении) _____________________________ (подпись)
Приложение:		1.______________________________________ на __ л. в ___ экз.; 2.______________________________________ на __ л. в ___ экз ; 3. и т.д.
_____________________ (дата)		_________________________________ (подпись заявителя)