Приложение N 2. Заявление о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешений на
осуществление земляных работ"

                              Кому: _____________________________________

                                       (уполномоченный орган на выдачу

                                    разрешения на осуществление земляных

                                                     работ)

                              от кого: __________________________________

                                       (для физического лица - Ф.И.О.,

                                              паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                 почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                          электронной почты;

                              ___________________________________________

                                  для юридического лица -наименование

                                           организации, ИНН,

                              ___________________________________________

                                  юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                                       руководителя, телефон, факс,

                              ___________________________________________

                                адрес электронной почты, Интернет-сайт.

                                Заявление

Прошу продлить срок действия разрешения на осуществление земляных работ

N ____________________ от "__"____________ 20 _ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                  (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

В связи _________________________________________________________________

            (указать причину продления срока действия разрешения на

                         осуществление земляных работ)

_________________________________________________________________________

На срок до ______________________________________________________________

___________________________ _____________________ _______________________

        (должность)            (личная подпись)     (фамилия и инициалы)

                                      М.П.

"____"___________ 20 __ года