Приложение N 3. Уведомление о завершении земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешений на
осуществление земляных работ"

                              Кому: _____________________________________

                                       (уполномоченный орган на выдачу

                                    разрешения на осуществление земляных

                                                     работ)

                              от кого: __________________________________

                                       (для физического лица - Ф.И.О.,

                                              паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                 почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                          электронной почты;

                              ___________________________________________

                                  для юридического лица - наименование

                                           организации, ИНН,

                              ___________________________________________

                                  юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                                       руководителя, телефон, факс,

                              ___________________________________________

                                адрес электронной почты, Интернет-сайт.

                               Уведомление

Прошу подписать акт о завершении земляных  и  восстановительных  работ  в

связи с окончанием производства земляных работ на объекте:

_________________________________________________________________________

                    (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта: _________________________________________

_________________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

___________________________ _____________________ _______________________

        (должность)            (личная подпись)     (фамилия и инициалы)

                                      М.П.

"____"___________ 20 __ года