Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешений на
осуществление земляных работ"

                               Кому: ____________________________________

                                       (уполномоченный орган на выдачу

                                     разрешения на осуществление земляных

                                                      работ)

                               от кого: _________________________________

                                         (для физического лица - Ф.И.О.,

                               __________________________________________

                                    паспортные данные, почтовый адрес,

                               __________________________________________

                                    телефон, факс, адрес электронной

                               __________________________________________

                                     почты; для юридического лица -

                               __________________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                            и почтовый адреса,

                               __________________________________________

                               Ф.И.О. руководителя, телефон, факс, адрес

                                   электронной почты, Интернет-сайт.

                                Заявление

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:

_________________________________________________________________________

Заказчик работ __________________________________________________________

                    (наименование организации заказчика или Ф.И.О.

                                   физического лица)

для _____________________________________________________________________

                          (виды выполняемых работ)

Работы будут выполнены в срок с "__"_______ 20 _ г. по "__"______ 20 _ г.

Ответственным за производство работ является ____________________________

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

Информация о разрешении на строительство:

N __________________________________ от _________________________________

   (указывается в случае проведения работ по прокладке инженерных сетей

               капитального строительства или реконструкции)

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________ _____________________ _______________________

        (должность)            (личная подпись)     (фамилия и инициалы)

                                      М.П.

"____"___________ 20 __ года