Приложение N 1. Заявление на осуществление сопровождения инвестиционного проекта по принципу "одного окна"

Приложение N 1
к Регламенту сопровождения
инвестиционных проектов
по принципу "одного окна"
на территории муниципального
образования Надымский район

                           Форма заявления

                                            Директору

                                            МАУ "Бизнес-инкубатор"

                                            Ямало-Ненецкий автономный

                                            округ, г. Надым, ул. Топчева,

                                            стр. 1/2

                               Заявление

       на осуществление сопровождения инвестиционного проекта

                      по принципу "одного окна"

     Ознакомившись с Регламентом сопровождения инвестиционных проектов по

принципу "одного окна" на территории муниципального образования Надымский

район, в целях   реализации   инвестиционного   проекта   прошу   оказать

сопровождение инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

                  (наименование инвестиционного проекта)

     1. Информация об инициаторе инвестиционного проекта.

1.	Полное наименование
2.	Сокращенное наименование
3.	Основной вид экономической деятельности (указывается в соответствии с общероссийским классификатором видов экономической деятельности)
4.	Юридический адрес
5.	Почтовый адрес
6.	ОГРН/ОГРНИП
7.	Дата и место государственной регистрации
8.	ИНН/КПП
9.	Телефон, факс, e-mail
10.	Ф.И.О. и должность руководителя
11.	Ф.И.О., должность, телефон, факс, e-mail контактного лица

     2. Цель   обращения   -   рассмотрение   возможности   осуществления

сопровождения инвестиционного проекта по принципу "одного окна"  в  форме

(формах).

N п/п	Форма поддержки	Нужное указать, максимально конкретизировав
1	2	3
1.	Консультационная поддержка
2.	Информационная поддержка
3.	Организационная поддержка

     3. Информация об инвестиционном проекте.

1.	Держатель проекта, контактные данные
2.	Место реализации проекта
3.	Период реализации инвестиционного проекта
4.	Общая стоимость проекта, млн. руб.
5.	Этапы инвестирования
6.	Степень подготовленности проекта
7.	Срок окупаемости проекта
8.	Создание новых рабочих мест
9.	Бюджетная эффективность
10.	Ожидаемый результат от реализации инвестиционного проекта
11.	Дополнительные сведения по инвестиционному проекту

     Инициатор инвестиционного проекта настоящим подтверждает, что:

     1) вся информация, содержащаяся в заявлении  и  прилагаемых  к  нему

документах, является достоверной;

     2)    инициатор   инвестиционного  проекта  не  находится  в  стадии

реорганизации,  ликвидации  или  банкротства,  а  также не ограничен иным

образом в правовом отношении действующим законодательством;

     3)  инициатор  инвестиционного проекта не возражает против доступа к

указанной  в  заявлении  и  прилагаемых к нему документах информации всех

лиц,  участвующих  в  экспертизе  и оценке заявления и прилагаемых к нему

документов, в том числе бизнес-плана.

     Инициатор инвестиционного проекта дает согласие   на   обработку   и

использование данных (в том числе персональных   данных),   указанных   в

заявлении и прилагаемых  к   нему   документах,   в   целях   обеспечения

сопровождения инвестиционного проекта.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов с указанием   количества

страниц:

     1. Бизнес-план инвестиционного проекта.

     2. ________________________________________________________________.

     _____________________________ _______________ ______________________

        (наименование должности)      (подпись)    (расшифровка подписи)

Дата подачи заявления ____ _________ 20 ______ г.