Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению о деятельности
комиссии по делам несовершеннолетних
и защите их прав муниципального
образования Надымский район

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________________, паспорт: серия ________ номер __________,

выдан ___________.

     Адрес регистрации по месту жительства: город ______________________,

ул. (мкр) _______________________, дом ________, квартира N ____________.

     Адрес фактического проживания: город ______________________________,

ул. (мкр) _______________________, дом ________, квартира N ____________.

     Номер телефона: дом. _____________ сот. ____________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных", в целях  обеспечения   исполнения   Федерального

закона от  24.06.1999   N 120-ФЗ   "Об   основах   системы   профилактики

безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", Федерального  закона

от 24.07.1998 N 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в   Российской

Федерации" и других нормативных правовых актов даю согласие  специалистам

________________________________________________________________________,

   (наименование отдела по обеспечению деятельности комиссии по делам

_________________________________________________________________________

 несовершеннолетних и защите их прав в муниципальном образовании, адрес)

а также специалистам органов и учреждений субъектов системы  профилактики

безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку и проверку моих

персональных данных, а также несовершеннолетних  детей,   а   именно   на

совершение действий, предусмотренных пунктом   3   части   1   статьи   3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",   со

сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни,  содержащихся

в анкете, личном деле, сведениях о доходах, об имуществе и обязательствах

имущественного характера.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а).

     Права и обязанности в области   защиты   персональных   данных   мне

разъяснены.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва   в

письменной форме.

___ ____________ 20 ___ года                          ___________________

                                                                (подпись)

              Бланк согласия на обработку персональных данных