Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в
нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                           На предоставление муниципальной услуги

                           В ____________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                           от *__________________________________________

                                (наименование заявителя, ФИО (отчество

                                     при наличии) гражданина)

                           ______________________________________________

                           (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                           ______________________________________________

                             (реквизиты документа, на основании которых

                                     представляет интересы)

                           ______________________________________________

                                  (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                       налогоплательщика)

                           почтовый адрес:_______________________________

                           контактный телефон (при наличии)______________

                           адрес электронной почты (при наличии):________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перевести жилое помещение в нежилое помещение, общей площадью _____

кв. м, находящееся по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (вид использования помещения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

	через МФЦ
	по месту нахождения управления архитектуры и градостроительства Администрации города
	с использованием средств почтовой связи
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель) _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при       (подпись)

                                наличии) полностью)

"___" ____________ 20__ г. ______________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего

                                      заявление и документы)

     * Указывается:

     собственник жилого помещения;

     собственники  жилого  помещения,  находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц: фамилия, имя, отчество (отчество при наличии),

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона (при наличии);

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

(отчество  при  наличии)  представителя,  реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона  (при  наличии), фамилия, имя,

отчество   (отчество  при  наличии)  лица,  уполномоченного  представлять

интересы    юридического    лица,    с  указанием  реквизитов  документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     **  Указывается  при  возможности  направления заявителю документов,

являющихся    результатом    предоставления    муниципальной   услуги,  в

электронной форме

ГАРАНТ:

Нумерация приложений и далее по тексту приводится в соответствии с источником