Приложение N 2. Наградной лист

Приложение N 2
к Положению
о награждении наградами департамента
по физической культуре и спорту
Ямало-Ненецкого автономного округа

                            Наградной лист

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Занимаемая должность, место работы ___________________________________

_________________________________________________________________________

             (точное наименование должности и организации)

3. Пол ________________________ 4. Дата рождения ________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                      поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                           заведения, год окончания)

7. Общий стаж работы ____________________________________________________

8. Стаж работы в Ямало-Ненецком автономном округе _______________________

9. Какими наградами награжден (а) и даты награждений ____________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Паспорт серия _________ N ____________ выдан "____"_______ 20___ года

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

12. Место регистрации ___________________________________________________

13. ИНН в налоговой инспекции ___________________________________________

14. N пенсионного страхового свидетельства ______________________________

15. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и средних учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения в пунктах 1 - 15 соответствуют  документам,  удостоверяющим

личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской

обязанности.

МП ______________________________________________________________________

        (должность, подпись, фамилия, инициалы лица, подтверждающего

                    достоверность представленных сведений)

16.  Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представляемого к

Награждению.

Кандидатура _____________________________________________________________

рекомендована ___________________________________________________________

                  (наименование должности, Ф.И.О. лица, направившего

                                      предложения)

СОГЛАСОВАНО

Руководитель органа

местного самоуправления

в области физической

культуры и спорта

Ямало-Ненецкого

автономного округа      ___________________ _____________________________

                             (подпись)           (фамилия, инициалы)

МП

"____" _____________ 20____ г.

СОГЛАСОВАНО

Первый заместитель (заместитель)

директора департамента

по физической культуре и спорту

Ямало-Ненецкого автономного округа _______________ ______________________

                                      (подпись)      (фамилия, инициалы)

МП

"____" _____________ 20____ г.