Приложение N 2. Образец заполнения формы заявления о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
разрешений на условно разрешенный
вид использования земельных участков
или объектов капитального строительства"

                 Образец заполнения формы заявления

                о предоставлении муниципальной услуги

                       (для юридических лиц)

                            В Комиссию по подготовке проекта Правил

                            землепользования и застройки муниципального

                            образования город Надым

                            ООО "Волна" Иванова И.И._____________________

                            (Ф.И.О. физического лица, реквизиты документа

                                    удостоверяющего личность,

                            ИНН 4024005781, ОГРН 1024000914190___________

                             наименование юридического лица, ЕГРЮЛ, ИНН)

                            ЯНАО, г. Надым, проезд N 8, строение 1

                            тел. 8-888-88888_____________________________

                             (почтовый адрес, контактный телефон, адрес

                                       электронной почты)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________ЖИЛОЙ ДОМ_______________________________

  (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

   градостроительным регламентом Правил землепользования и застройки

                        муниципального образования)

по адресу:____________ЯНАО, г. Надым, проезд N 1_________________________

            (населенный пункт, микрорайон, улица, дом, иные адресные

                              ориентиры)

     Вид права пользования земельным участком:___Аренда__________________

                                                (собственность, аренда,

                                                 постоянно (бессрочное)

                                                   пользование и др.)

     Право пользование земельным участком закреплено:

постановлением ______________ N___________ от____________________________

договор аренды N ____696451______________ от___________________25.12.2012

номер и дата регистрации договора аренды _____5746435 от 12.01.2013______

свидетельством на право собственности N________________ от ______________

                                        (при наличии)

     Кадастровый  номер  земельного  участка и дата постановки земельного

участка на кадастровый учет: ____89:10:02:54674:5425_____________________

     На земельном участке расположены объекты капитального строительства:

_________________________________________________________________________

   (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа на

                  объект строительства, его реквизиты)

     Приложение:_________________________________________________________

                  (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить V):

	- документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	- документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Региональном портале и/или Едином портале
	- документа на бумажном носителе, направленного почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении

     С    обязанностью   понести  расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением  публичных  слушаний по вопросам предоставления разрешения на

условно  разрешенный  вид  использования  земельного  участка или объекта

капитального строительства ознакомлен

_________________________________________________________________________

                             (подпись)

__________________________________            ___________________________

     (Ф.И.О.) (должность)                              (подпись)

"____" ________________ 20___ г.