Приложение N 2. Заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения
в жилое помещение"

                            Форма заявления

               На предоставление муниципальной услуги

                               В ________________________________________

                                  (указать наименование уполномоченного

                                                 органа)

                               от * _____________________________________

                                 (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                               __________________________________________

                                  (реквизиты документа удостоверяющего

                                                 личность)

                               __________________________________________

                               (реквизиты документа, на основании которых

                                         представляет интересы)

                               __________________________________________

                                    (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                          налогоплательщика)

                               почтовый адрес: __________________________

                               контактный телефон _______________________

                               адрес электронной почты: _________________

                                Заявление

     Прошу перевести нежилое помещение в жилое помещение, общей  площадью

_____ кв. м, находящееся по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (вид использования помещения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Документы, являющиеся результатом    предоставления    муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

	через МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	по месту нахождения Уполномоченного органа
	с использованием средств почтовой связи

"___" ____________ 20 ____ г.

Заявитель (представитель) _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

(подпись)

"___" ____________ 20 __ г. _____________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего

                                         заявление и документы)

* Указывается:

собственник жилого помещения;

собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух  и

более лиц (если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочены  в

установленном порядке представлять их интересы);

для физических лиц:  фамилия,   имя,   отчество,   реквизиты   документа,

удостоверяющего личность (серия, номер, кем   и   когда   выдан),   место

жительства, номер телефона;

для представителя физического лица: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма,   адрес

места нахождения,  номер   телефона,   фамилия,   имя,   отчество   лица,

уполномоченного представлять интересы юридического  лица,   с   указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и   прилагаемого   к

заявлению.

** Указывается  при   возможности   направления   заявителю   документов,

являющихся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной

форме.