Приложение N 2.2. Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги по переводу нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 2.2
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения
в жилое помещение"

                       Образец заполнения заявления

                  На предоставление муниципальной услуги

             по переводу нежилого помещения в жилое помещение

                               В Администрацию МО Надымский район _______

                                  (указать наименование уполномоченного

                                                 органа)

                               от * Иванова Ивана Ивановича _____________

                                 (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                               паспорт 1234 N 123456 ____________________

                                  (реквизиты документа удостоверяющего

                                                 личность)

                               от   Федорова   Федора    Федоровича    по

                               доверенности от __________________________

                               (реквизиты документа, на основании которых

                                           представляет интересы)

                               13.05.2017    N 455,    ЕГРЮЛ    67439064,

                               ИНН 8340973 ______________________________

                                      (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                            налогоплательщика)

                               почтовый адрес: г. Надым, набережная   23,

                               кв. 36 ___________________________________

                               контактный телефон: +71234567890 _________

                               адрес электронной почты: nadym@yanao.ru

                                Заявление

Прошу перевести нежилое помещение в жилое   помещение,   общей   площадью

148 кв. м, находящееся по адресу: ЯНАО, г. Надым, Набережная 23, кв.  36,

подъезд 4 _______________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве

_________________ нежилого помещения (офисное помещение) ________________

                      (вид использования помещения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) свидетельство о праве собственности от 01.02.2011N 345678;

2) доверенность от 13.05.2017 N 455;

3) проект переустройства и перепланировки переводимого помещения;

4) план переводимого помещения с его техническим описанием;

5) поэтажный план дома.

     Документы, являющиеся результатом    предоставления    муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

	через МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
X	по месту нахождения Уполномоченного органа
	с использованием средств почтовой связи

"24 " ноября 2017 г.

Заявитель (представитель) ____________ Иванов Иван Иванович _____________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)

(подпись)

"24 " ноября 2017 г. _________________ Борисов Борис Борисович __________

                     (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и

                                          документы)

* Указывается:

собственник жилого помещения;

собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух  и

более лиц (если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочены  в

установленном порядке представлять их интересы);

для физических лиц: фамилия, имя,    отчество,    реквизиты    документа,

удостоверяющего личность (серия, номер, кем и   когда    выдан),    место

жительства, номер телефона;

для представителя физического лица: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма,   адрес

места нахождения,  номер   телефона,   фамилия,   имя,   отчество   лица,

уполномоченного представлять интересы юридического  лица,   с   указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и   прилагаемого   к

заявлению.

** Указывается  при   возможности   направления   заявителю   документов,

являющихся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной

форме.