Приложение N 3. Образец заполнения формы заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Согласование
проведения переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                  Образец заполнения формы заявления

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                   В Администрацию муниципального________

                                       (наименование органа местного

                                               самоуправления

                                   образования Надымский район___________

                                        муниципального образования)

                            Заявление

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От Иванова Ивана Ивановича_______________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

Паспорт: 7777 888888, выдан Отделением УФМС по г. Надыму ЯНАО, 23.01.2015

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                               их интересы)

Адрес места жительства: ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 189, кв. 564_____

_________________________________________________________________________

Тел. 8-999-635-11-22_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание: Для физических лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,

                 реквизиты документа,    удостоверяющего личность (серия,

                 номер,     кем и   когда выдан), место жительства, номер

                 телефона;    для     представителя      физического лица

                 указываются:    фамилия,    имя, отчество представителя,

                 реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

                 Для    юридических        лиц указываются: наименование,

                 организационно-правовая   форма, адрес места нахождения,

                 номер    телефона,   фамилия,    имя,     отчество лица,

                 уполномоченного представлять интересы юридического лица,

                 с указанием    реквизитов документа, удостоверяющего эти

                 правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 189,

кв. 564, 3 подъезд,______________________________________________________

  (указывается полный адрес: наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________ 5 этаж______________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: Иванов Иван Иванович___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить Перепланировку и переустройство__________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании права собственности___________

                                           (права собственности, договора

                                               найма, договора аренды -

                                                   нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно   прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_____________ 20__г.

                                             по "__"_____________ 20__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 9.00 до 19.00    часов в

рабочие дни

Обязуюсь:

-     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный    доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц       органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на   переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих  совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от:

"__"________________ ___г. N______

П/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
	-	-	-	-
	-	-	-	-

* Подписи     ставятся в    присутствии должностного лица,   принимающего

документы. В ином случае   представляется   оформленное в письменном виде

согласие члена семьи,   заверенное   нотариально, с проставлением отметки

об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) Свидетельство   о   государственной     регистрации права (нотариально

заверенная копия)________________________________________________________

_____________________________________________ на__1__листе(ах) в__1__экз.

  (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

     переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение)

2) Проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на__15__листе(ах) в 2 экз.;

3) Технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на__1__листе(ах) в__1__экз.;

4) Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости    проведения переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором     оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на__-___листе(ах) в__-___экз.;

5) Документы,   подтверждающие     согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения на__-___листе(ах) в__-___экз.;

6) Иные документы: ----__________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"31"___01_____2017 г. ___Подпись_________ __Иванов Иван Иванович_________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"__________20__г. ____________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"__________20__г. ____________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"__________20__г. ____________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

* При    пользовании жилыми помещениями на основании договора социального

найма    заявление    подписывается   нанимателем, указанным в договоре в

качестве стороны, при пользовании помещением на основании договора аренды

- арендатором, при пользовании жилым  помещением на праве собственности -

собственником (собственниками)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме             "___"_____________20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов N____ "___"_____________20__ г.

Расписку получил:                            "31" ___01________2017 г.

                                             ___________Подпись__________

                                                  (подпись заявителя)

_____________________________________        ____________________________

 (должность, Ф. И. О. должностного                    (подпись)

     лица, принявшего заявление)