Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО

                           ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                               В Администрацию муниципального образования

                               Надымский район

                               от _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                         (последнее - при наличии),

                               почтовый адрес:

                               _________________________________________

                               адрес электронной почты__________________

                               документ, удостоверяющий личность________

                               контактный телефон:______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу     Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне и членам моей

семьи:

________________________________________________________________________

       (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения ______________________________________________________.

                   (указать вид специализированного жилого помещения)

     С    порядком    и    условиями    предоставления   жилых  помещений

специализированного жилищного фонда ознакомлен(а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства, являющиеся основанием  для  отказа  в  предоставлении мне

специализированного жилого помещения,  а  также  обязуюсь незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие на   мое  право  на  предоставление

специализированного  жилого помещения либо пользование специализированным

жилым помещением.

     Иные данные: _______________________________________________________

	Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
		через МФЦ;
		по месту нахождения Уполномоченного органа;
		почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
		на адрес электронной почты ___________________________.

     _______________/______________________________/

        (подпись)    Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20__ г.