Приложение N 3-1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3-1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление в муниципальную
образовательную организацию

                                Руководителю МОУ СОШ N 3 г. Надыма

                                (полное или сокращенное наименование МОО)

                                Сидоровой Нине Ивановне

                                (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                Смирнова Николая Николаевича

                                   (фамилия, имя, отчество родителей

                                       (законных представителей)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) Смирнову Нину Николаевну__

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии) ребенка)

дата рождения 20.08.2009 во 2 группу,    класс       (профиль   обучения)

           (число, месяц, год)

Муниципального       общеобразовательного         учреждения     "Средняя

общеобразовательная школа N 2 г. Надыма"

(наименование принимающей организации)

Ранее   мой (моя) сын (дочь) обучался (обучалась) в МОУ СОШ N 2 г. Надыма

во 2 "б" классе.

   (где обучался ребенок, наименование образовательной организации,

 возрастная группа-класс, профиль обучения, название населенного пункта)

     Мы,   родители (законные представители), даем согласие на заключение

договора об образовании с МОУ СОШ N 3 г. Надыма

                            (наименование МОО)

     Мать__-_____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Отец Смирнов Николай Николаевич

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Домашний адрес: ЯНАО, г. Надым, ул. Комсомольская, 12/8-56. Телефон:

525-123

     Адрес электронной почты: ghjjkh@yandex.ru

     Иной законный представитель: __-____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                               - при наличии)

     Домашний адрес: ______________________________Телефоны: ___________.

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

     В  случае  отказа в предоставлении муниципальной услуги прошу выдать

(направить) уведомление об отказе в зачислении в МОО следующим способом:

     /\

     \/при личном обращении в МФЦ;

     /\

     \/по средствам       Единого портала государственных и муниципальных

услуг;

     /\

     \/при личном обращении в образовательную организацию;

     /\

     \/по электронной почте: ___________________________________________;

     /\                                (указать e-mail)

     \/почтовым отправлением по адресу:_________________________________.

                                        (указать точный почтовый адрес)

-------------------------------------------------------------------------

Дата подачи заявления         Подпись: __________________________________

                                      (родитель (законный представитель)

___________________20____ года __________________________________________

                                  (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                  родителя (законного представителя)