Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (полное или сокращенное наименование

                                                     МОО)

                                     ____________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                               при наличии)

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) __________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

дата рождения ___________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

национальность __________________________________________________________

                        (указывается по желанию родителей)

_________________________________________________________________________

                           (место рождения)

_________________________________________________________________________

    (адрес регистрации ребенка по месту жительства (месту пребывания)

в первый класс МОО ______________________________________________________

_______________________________________________________МО________________

Мы,      родители (законные представители), даем согласие   на заключение

договора об образовании с МОО ___________________________________________

Мать: ___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Отец: ___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Домашний и сотовый телефон: _____________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Иной законный представитель:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Домашний и сотовый телефон: _____________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Укажите     учебно-методический комплекс обучения из реализуемых в данном

МОО:

	"Гармония"		Школа 21 века
	система Д.Б. Эльконина - В.В. Давыдова		Школа России
	Школа - 2000		Перспективная начальная школа
	Перспектива		Классическая начальная школа

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

     В  случае  отказа в предоставлении муниципальной услуги прошу выдать

(направить) уведомление об отказе в зачислении в МОО следующим способом:

     /\

     \/при личном обращении в МФЦ;

     /\

     \/по средствам    Единого    портала государственных и муниципальных

услуг;

     /\

     \/при личном обращении в образовательную организацию;

     /\

     \/по электронной почте: ___________________________________________;

     /\                                (указать e-mail)

     \/почтовым отправлением по адресу:_________________________________.

                                        (указать точный почтовый адрес)

Дата подачи заявления                 Подпись: __________________________

                                                  (родитель (законный

                                                     представитель)

___________________20____ года __________________________________________

                                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                    родителя (законного представителя)

-------------------------------------------------------------------------

                  (Заполняется работником МФЦ)

Дата принятия _________________20___г.   Регистрационный N ______________

Специалист ГУ ЯНАО "МФЦ"_________________