Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление в муниципальную
образовательную организацию

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                (полное или сокращенное наименование МОО)

                                _________________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество родителей

                                        (законных представителей)

                                _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии) ребенка)

дата рождения ____________ в _____ группу, класс (профиль обучения) _____

            (число, месяц, год)

_______________________________________________________ МО ______________

         (наименование принимающей организации)

     Ранее мой (моя) сын (дочь) обучался (обучалась) в __________________

_________________________________________________________________________

     (где обучался ребенок, наименование образовательной организации,

 возрастная группа-класс, профиль обучения, название населенного пункта)

     Мы, родители   (законные представители), даем согласие на заключение

договора об образовании с МОО ___________________________________________

                                       (наименование МОО)

     Мать________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Отец________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Домашний адрес________________________Телефоны:____________________.

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Иной законный представитель: _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                              наличии)

     Домашний адрес: ______________________________Телефоны: ___________.

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

     В  случае  отказа в предоставлении муниципальной услуги прошу выдать

(направить) уведомление об отказе в зачислении в МОО следующим способом:

     /\

     \/при личном обращении в МФЦ;

     /\

     \/по средствам       Единого портала государственных и муниципальных

услуг;

     /\

     \/при личном обращении в образовательную организацию;

     /\

     \/по электронной почте: ___________________________________________;

     /\                                (указать e-mail)

     \/почтовым отправлением по адресу:_________________________________.

                                        (указать точный почтовый адрес)

Дата подачи заявления         Подпись: __________________________________

                                       (родитель (законный представитель)

___________________20____ года __________________________________________

                                (Ф.И.О. (последнее при наличии), родителя

                                       (законного представителя)