Приложение N 2-1. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

Приложение N 2-1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

          Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

                                   Руководителю МОУ СОШ N 2 г. Надыма

                                   (полное или сокращенное наименование

                                                 МОО)

                                   Сидоровой Марии Николаевне

                                    (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                   Степанова Степана Николаевича

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                               при наличии)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою)    сына  (дочь)  Степанова ____Николая

___Степановича,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

дата рождения 12.05.2011, национальность__-___________, ЯНАО, _г. _Надым,

                                    (число, месяц, год) (место рождения)

629735,    ЯНАО,     г. Надым, ул. Комсомольская, 12/6-65, в первый класс

Муниципального

      (адрес регистрации ребенка по месту жительства (месту пребывания)

общеобразовательного    учреждения "Средняя общеобразовательная школа N 2

г. Надыма".

Мы,    родители     (законные представители), даем согласие на заключение

договора об     образовании     с МОО Муниципального общеобразовательного

учреждения "Средняя общеобразовательная школа N 2 г. Надыма".

Мать: Степанова Людмила Анатольевна

        (фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии)

Отец: Степанов Степан Николаевич

        (фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии)

Домашний адрес: 629735, ЯНАО, г. Надым, ул. Комсомольская, 12/6-65

Домашний и сотовый телефон: 525-123

Адрес электронной почты: ghjjkh@yandex.ru

Иной законный представитель: __-_________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Домашний и сотовый телефон: _____________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Укажите     учебно-методический комплекс обучения из реализуемых в данном

МОО:

	"Гармония"		Школа 21 века
V	система Д.Б. Эльконина - В.В. Давыдова		Школа России
	Школа - 2000		Перспективная начальная школа
	Перспектива		Классическая начальная школа

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

     В  случае  отказа в предоставлении муниципальной услуги прошу выдать

(направить) уведомление об отказе в зачислении в МОО следующим способом:

     /\

     \/при личном обращении в МФЦ;

     /\

     \/по средствам       Единого портала государственных и муниципальных

услуг;

     V при личном обращении в образовательную организацию;

     /\

     \/по электронной почте: ___________________________________________;

     /\                                (указать e-mail)

     \/почтовым отправлением по адресу:_________________________________.

                                        (указать точный почтовый адрес)

Дата подачи заявления          Подпись: _________________________________

                                       (родитель (законный представитель)

___________________20____ года      ________Степанов С.Н.________________

                                       (Ф.И.О. (последнее при наличии),

                                      родителя (законного представителя)

-------------------------------------------------------------------------

                  (Заполняется работником МФЦ)

Дата принятия _________________20___г.   Регистрационный N ______________

Специалист ГУ ЯНАО "МФЦ"_________________