Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление в муниципальную
образовательную организацию

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (полное или сокращенное наименование

                                                   МОДО)

                                    _____________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя МОДО)

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество родителей

                                          (законных представителей)

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) __________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

дата рождения ______________________________место рождения ребенка_______

                (число, месяц, год)

в объединение по интересам_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (название объединения)

в МОДО __________________________________________________________________

                         (наименование МОДО)

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Телефоны: домашний ______________________ служебный _____________________

Мать: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Телефоны: домашний ______________________ служебный _____________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Иной законный представитель: ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                            наличии)

Домашний адрес: ________________________________Телефоны: ______________.

Адрес электронной почты: _______________________________________________.

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

     В  случае  отказа в предоставлении муниципальной услуги прошу выдать

(направить) уведомление об отказе в зачислении в МОДО следующим способом:

     /\

     \/при личном обращении в МФЦ;

     /\

     \/по средствам       Единого портала государственных и муниципальных

услуг;

     /\

     \/при личном обращении в образовательную организацию;

     /\

     \/по электронной почте: ___________________________________________;

     /\                                (указать e-mail)

     \/почтовым отправлением по адресу:_________________________________.

                                        (указать точный почтовый адрес)

-------------------------------------------------------------------------

Дата подачи заявления         Подпись: __________________________________

                                       (родитель (законный представитель)

___________________20____ года __________________________________________

                                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                    родителя (законного представителя)