Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к технологической схеме
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                на предоставление муниципальной услуги

                                В _______________________________________

                                           (указать наименование

                                           уполномоченного органа)

                                от *_____________________________________

                                        (наименование заявителя, ФИО

                                                 гражданина)

                                _________________________________________

                                  (реквизиты документа удостоверяющего

                                                личность)

                                _________________________________________

                                  (реквизиты документа, на основании

                                     которых представляет интересы)

                                _________________________________________

                                     (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                          налогоплательщика)

                                почтовый адрес: _________________________

                                контактный телефон ______________________

                                адрес электронной почты: ________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу перевести нежилое помещение в жилое помещение,  общей площадью

_____ кв. м, находящееся по адресу: _____________________________________

                                         (вид использования помещения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

	через МФЦ
	по месту нахождения Уполномоченного органа
	с использованием средств почтовой связи

"___" ____________ 20 ___ г.

Заявитель (представитель)

________________________________________________________ ________________

         (фамилия, имя, отчество полностью)                 (подпись)

"___" ____________ 20 ___ г.

________________________________________________________ ________________

    (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

     * Указывается:

     собственник нежилого помещения;

     собственники  нежилого помещения, находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц:  фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.

     **  Указывается  при  возможности  направления заявителю документов,

являющихся    результатом    предоставления    муниципальной   услуги,  в

электронной форме