Приложение N 2.2. Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги по переводу нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 2.2
к технологической схеме
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                 На предоставление муниципальной услуги

            по переводу нежилого помещения в жилое помещение

                           В Администрацию города Губкинского

                           ______________________________________________

                           (указать наименование уполномоченного органа)

                           от Иванова Ивана Ивановича

                           * ____________________________________________

                               (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                           паспорт NХХХХ серия ХХХХХ от (дата),

                           (кем выдан)

                           ______________________________________________

                           (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                                   доверенность NХХХХХХ от (дата)

                           ______________________________________________

                             (реквизиты документа, на основании которых

                           представляет интересы)

                                        NХХХХХХХХХХХХ от (дата)

                           ______________________________________________

                                   (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                        налогоплательщика)

                           почтовый адрес: 629830, ЯНАО г.

                           Губкинский, микрорайон 7, дом 1, кв. N 16 ____

                           контактный телефон 8922ХХХХХХХ _______________

                           адрес электронной почты: 158ivanov@mail ______

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перевести нежилое помещение в жилое помещение, общей площадью

72.4 кв. м,    находящееся    по   адресу:  629830,  ЯНАО  г. Губкинский,

микрорайон 7, дом 1, кв. N 1

в целях использования помещения в качестве ______ квартиры ______________

                                            (вид использования помещения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) свидетельство NХХХХХХХХ от (дата) (копия на одном листе);

2) кадастровый паспорт земельного  участка NХХХХХ от (дата) (копия на 2-х

листах);

3) технический паспорт NХХХХ от (дата) (копия на 18-ти листах).

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

	через МФЦ
Х	по месту нахождения Уполномоченного органа
	с использованием средств почтовой связи

"08" января 2016 г.

Заявитель (представитель)

__ Иванов Иван Иванович ________________________________ ________________

            (фамилия, имя, отчество полностью)              (подпись)

"08" января 2016 г. __ Сидоров Константин Петрович ___ __________________

    (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

     * Указывается:

     собственник жилого помещения;

     собственники  жилого  помещения,  находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц:  фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.

     **  Указывается  при  возможности  направления заявителю документов,

являющихся    результатом    предоставления    муниципальной   услуги,  в

электронной форме