Приложение 2. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 2
к Порядку
предоставления разрешения
на осуществление земляных
работ на территории
муниципального образования
город Губкинский

                            Разрешение N ______

                      на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование, адрес (местоположение) объекта)

Заказчик

_________________________________________________________________________

   (наименование организации заказчика или Ф.И.О. физического лица)

Организация, выполняющая земляные работы (производитель работ) __________

_________________________________________________________________________

                   (наименование, адрес организации)

Ответственное лицо за производство работ ________________________________

_________________________________________________________________________

                      (должность, ФИО, N приказа)

Телефон ответственного лица за производство работ _______________________

Виды и объемы выполняемых работ _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласование    проведения    земляных    работ   с  собственниками,

арендаторами,  балансодержателями и иными законными владельцами земельных

участков, сооружений, инженерных сетей и коммуникаций

N п/п	Наименование организации	Должность	Подпись ответственного лица

Особые условия выполнения работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  условиями  проведения земляных работ ознакомлен. Обязательства по

исполнению  сроков  производства работ, установленных условий, требований

проектной,  технической  и  иной действующей нормативной документации при

выполнении работ гарантирую.

     Гарантийный  срок на проведение восстановительных работ составляет 2

года.  В  случае  обнаружения  провалов,  просадок  грунта  или дорожного

покрытия,  появившихся  как над подземными коммуникациями, так и в других

местах,    где  не  проводились  земляные  работы,  но  в  их  результате

появившиеся    в    течение   гарантийного  срока,  производитель  работ,

обеспечивает проведение повторных восстановительных работ.

______________________ ________________ _________________________________

(производитель работ)   (подпись, дата)      (расшифровка подписи)

Проведение работ разрешено с "___"_______ 20__ г. по "___"_______ 20__ г.

_______________________    _______________ ______________________________

(указать уполномоченное МП (подпись, дата)            (Ф.И.О.)

    должностное лицо)

Производство работ продлено с "___"_______ 20__ г. по "___"______ 20__ г.

_______________________    _______________ ______________________________

(указать уполномоченное МП (подпись, дата)            (Ф.И.О.)

    должностное лицо)

Разрешение закрыто по основным работам "___"__________ 20__ г.

_______________________    _______________ ______________________________

(указать уполномоченное МП (подпись, дата)            (Ф.И.О.)

    должностное лицо)

Разрешение закрыто

восстановительным работам "___" ______________

_______________________    _______________ ______________________________

(указать уполномоченное МП (подпись, дата)            (Ф.И.О.)

    должностное лицо)