Приложение 5. Заявление об исключении организации из Перечня организаций 1 и (или) Перечня организаций 2

Приложение 5
к Порядку

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   (выполняется на бланке заявителя)

                                                 Главе города Губкинского

                              Прошу исключить

           _______________________________________________________

            полное наименование организации (для юридических лиц),

______________________________________________________________________ из

       ФИО гражданина (для индивидуальных предпринимателей)

     1)    Перечня    организаций    (объектов,    мест)   на  территории

муниципального  образования  город Губкинский на ______ год для отбывания

исправительных  работ  и  (или)  обязательных  работ  осужденными лицами,

которым  назначено  уголовное  наказание  в  виде  исправительных и (или)

обязательных  работ  (далее по тексту - Перечень организаций 1) (ненужное

зачеркнуть);

     2)  Перечня  организаций  на  территории  муниципального образования

г. Губкинский  на  _____  год  для  отбывания  обязательных работ лицами,

которым  назначено  административное  наказание в виде обязательных работ

(далее по тексту - Перечень организаций 2) (ненужное зачеркнуть).

     Индивидуальный    предприниматель    или  лицо,  имеющее  право  без

доверенности действовать от имени юридического лица ____________ (ФИО)

                                                      (подпись)

     Лицо,  действующее  по  доверенности  от  имени  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя _____________ (ФИО)

                                  (подпись)

"____" _____________ 20 ___ г.

Должностное лицо, уполномоченное на прием документов ______________ (ФИО)

                                                       (подпись)

Дата ______________ вх. N _______