Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                                  Главе города Муравленко

                                  А.А. Подороге

                                  от Заявителя _________________________,

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  место работы: _________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: г. Муравленко

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактные телефоны (при наличии)

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.    Прошу  предоставить  мне  жилое  помещение  из  муниципального

специализированного  жилищного  фонда по договору найма на время трудовых

отношений в:

_________________________________________________________________________

     2. Состав семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.   С  Административным  регламентом  предоставления  муниципальной

услуги        "Предоставление        жилых    помещений    муниципального

специализированного  жилищного  фонда  по  договорам найма", Положением о

плате   за  наем  жилых  помещений  жилищного  фонда  специализированного

использования  муниципального образования город Муравленко ознакомлен (а)

и обязуюсь их выполнять.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии) (подпись)

     4.  Сведения  о  наличии  жилых помещений принадлежащих мне и членам

моей  семьи  на  праве  собственности  (общей  долевой  собственности) на

территории города Муравленко:

     * При    отсутствии   жилья  в  СОБСТВЕННОСТИ  на  территории  города

необходимо написать: "ЖИЛЬЯ НЕ ИМЕЮ".

N п/п	ФИО заявителя (отчество при наличии)	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м.	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1

     Я подтверждаю достоверность и полноту настоящих сведений.

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии) (подпись)

     5.  Мне  известно об уголовной ответственности по ст. 159 Уголовного

кодекса  РФ  "Мошенничество"  за предоставление заведомо ложных сведений,

скрытие  фактов  имеющих  значение  с  целью  обращения  и  об  отказе  в

предоставлении  жилого  помещения,  в  случае  выявления  обстоятельств о

предоставлении    заведомо   ложных  сведений,  скрытии  фактов,  имеющих

значение с целью обращения.

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии) (подпись)

     6.  Я  предупрежден  о  возникновении, при предоставлении мне жилого

помещения  обязательств  по ежемесячной плате за наем жилого помещения, а

также  по надлежащему содержанию переданного мне во временное пользование

жилого помещения.

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии) (подпись)

     7.    Я    предупрежден    о    необходимости  письменно  уведомлять

Администрацию    города    об   изменении  обстоятельств,  или  сведений,

изложенных  в  настоящем  заявлении  (сведений о наличии/отсутствии жилых

помещений,    паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  контактных

телефонов  и  т.п.)  в  десятидневный  срок  с  момента наступления таких

обстоятельств.

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии) (подпись)

                             Подпись Заявителя:

_____________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии) (подпись)   (дата)

              К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

2) _____________________________________________________________________;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

3) _____________________________________________________________________;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

4) _____________________________________________________________________;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

5) ______________________________________________________________________

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

6) ______________________________________________________________________

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

7) ______________________________________________________________________

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

8) ______________________________________________________________________

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

9) ______________________________________________________________________

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

10) _____________________________________________________________________

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

11) _____________________________________________________________________

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

12) _____________________________________________________________________

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

13) _____________________________________________________________________

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

                                  В Администрацию города Муравленко

                                  От Заявителя _________________________,

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: г. Муравленко

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контактные телефоны (при наличии)

                                  _______________________________________

                                 СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. (отчество при наличии))

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. (отчество при наличии))

даю  (даем)  согласие Администрации  города  в  соответствии  со  статьей

9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом

требований   действующего  законодательства  Российской  Федерации)  моих

персональных  данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних

детей:

(Ф.И.О. (отчество при наличии) несовершеннолетних детей)	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении
1.
2.
3.
4.
5.

и подтверждаю, что, давая такое  согласие, я  действую по своей  воле и в

своих интересах, а также в интересах своих несовершеннолетних детей.

                ___________ ____________________________

                 (подпись)      (фамилия и инициалы)

                ___________ ____________________________

                 (подпись)      (фамилия и инициалы)

                          _____________________

                                  (дата)

     *  Согласие  на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц

подписывают их законные представители.