Приложение N 1-1. Образец заполнения заявления о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 1-1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                   СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                                  Главе города Муравленко

                                  А.А. Подороге

                                  от Заявителя ____ Иванова ____________,

                                  ________________ Ивана ________________

                                  ______________ Ивановича ______________

                                  место работы: Администрация города

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: г. Муравленко

                                  ул. Ленина д. 200, кв.150

                                  _______________________________________

                                  контактные телефоны (при наличии)

                                  8-932-0000-00-00

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.    Прошу  предоставить  мне  жилое  помещение  из  муниципального

специализированного  жилищного  фонда по договору найма на время трудовых

отношений с:

_____________________ Администрацией города Муравленко __________________

     2. Состав семьи:

- супруга - Иванова Дарья Ивановна, 1978 г.р.;

- сын - Иванов Михаил Иванович, 2000 г.р.;

- дочь - Иванова Елена Ивановна, 2005 г.р.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.   С  Административным  регламентом  предоставления  муниципальной

услуги        "Предоставление        жилых    помещений    муниципального

специализированного  жилищного  фонда  по  договорам найма", Положением о

плате   за  наем  жилых  помещений  жилищного  фонда  специализированного

использования  муниципального образования город Муравленко ознакомлен (а)

и обязуюсь их выполнять.

__ Иванов Иван Иванович ___________________________ ____ ПОДПИСЬ ________

(Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии)       (подпись)

     4.  Сведения  о  наличии  жилых помещений принадлежащих мне и членам

моей  семьи  на  праве  собственности  (общей  долевой  собственности) на

территории города Муравленко:

     * При   отсутствии   жилья  в  СОБСТВЕННОСТИ  на  территории  города

необходимо написать: "ЖИЛЬЯ НЕ ИМЕЮ".

N п/п	ФИО заявителя (отчество при наличии)	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м.	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1	Иванов Иван Иванович	ул. Ленина д. 200, кв.150	Однокомнатная квартира общей площадью 36 кв. м.	Свидетельство о праве собственности N ПК 111111 от 01.01.1990

Я подтверждаю достоверность и полноту настоящих сведений.

___________________________________________________ _____________________

(Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии)      (подпись)

     5.  Мне  известно об уголовной ответственности по ст. 159 Уголовного

кодекса  РФ  "Мошенничество"  за предоставление заведомо ложных сведений,

скрытие  фактов  имеющих  значение  с  целью  обращения  и  об  отказе  в

предоставлении  жилого  помещения,  в  случае  выявления  обстоятельств о

предоставлении    заведомо   ложных  сведений,  скрытии  фактов,  имеющих

значение с целью обращения.

__ Иванов Иван Иванович ______________________________ _____ ПОДПИСЬ ____

 (Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии)       (подпись)

     6.  Я  предупрежден  о  возникновении, при предоставлении мне жилого

помещения  обязательств  по ежемесячной плате за наем жилого помещения, а

также  по надлежащему содержанию переданного мне во временное пользование

жилого помещения.

__ Иванов Иван Иванович ______________________________ _____ ПОДПИСЬ ____

 (Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии)        (подпись)

     7.    Я    предупрежден    о    необходимости  письменно  уведомлять

Администрацию    города    об   изменении  обстоятельств,  или  сведений,

изложенных  в  настоящем  заявлении  (сведений о наличии/отсутствии жилых

помещений,    паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  контактных

телефонов  и  т.п.)  в  десятидневный  срок  с  момента наступления таких

обстоятельств.

__ Иванов Иван Иванович ______________________________ _____ ПОДПИСЬ ____

 (Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии)        (подпись)

                          Подпись Заявителя:

__ Иванов Иван Иванович __________________________ ПОДПИСЬ _____ .01.2016

(Ф.И.О. заявителя полностью) (отчество при наличии) (подпись)     (дата)

                К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __ Копия ходатайства работодателя на 2 л. в 1 экз. __________________;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

2) ____ Копия справки с места работы на 1 л. в 1 экз. __________________;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

3) ___ Копия свидетельства о праве собственности N ПК 111111 от _________

01.01.1990 на 1 л. в 1 экз. ____________________________________________;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

4) __ Копия паспорта Иванова И.И. на 1 л. в 1 экз. _____________________;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

5) Копия паспорта Ивановой Д.И. на 1 л. в 1 экз. _______________________;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

6) _ Копия паспорта Иванова М.И. на 1 л. в 1 экз. ______________________;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи

7) ______ Копия свидетельства о рождении Ивановой Е.И. на 1 л. в  1 экз.;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

8) ___ Копия свидетельства о заключении  брака от 01.01.1995 N I - 666666

на 1 л. в 1 экз. _______________________________________________________;

    (копия или оригинал, наименование и номер документа, дата выдачи)

                                  Главе города Муравленко

                                  А.А. Подороге

                                  От Заявителя ________ Иванова _________

                                  _____________ Ивана ___________________

                                  _____________ Ивановича _______________

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: г. Муравленко

                                  ___ ул. Ленина д. 200, кв.150

                                  Контактные телефоны (при наличии)

                                  8-932-0000-00-00

                                 СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Иванов Иван Иванович, 1980 г.р. _________________________________________

                      (Ф.И.О.) (отчество при наличии)

Иванова Дарья Ивановна, 1978 г.р. _______________________________________

                      (Ф.И.О.) (отчество при наличии)

даю  (даем)  согласие Администрации  города  в  соответствии  со  статьей

9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом

требований   действующего  законодательства  Российской  Федерации)  моих

персональных  данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних

детей:

(Ф.И.О. несовершеннолетних детей) (отчество при наличии)	Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении
1. сын - Иванов Михаил Иванович, 2000 г.р.;	Серия 7404 N 000000
2. дочь - Иванова Елена Ивановна, 2005 г.р.	Серия I-ПК N 000111
3.
4.
5.

и подтверждаю, что, давая такое  согласие, я  действую по  своей воле и в

своих интересах, а также в интересах своих несовершеннолетних детей.

             ___ ПОДПИСЬ _________ _ Иванов И.И. _____________

                  (подпись)           (фамилия и инициалы)

                      _______ 01.01.2016 ______________

                                    (дата)