Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 1

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                 СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                               Руководителю Уполномоченного органа

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               от _______________________________________

                               почтовый адрес ___________________________

                               адрес электронной почты __________________

                               документ, удостоверяющий личность

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас  рассмотреть вопрос о  предоставлении  мне и  членам  моей

семьи: __________________________________________________________________

         (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения _______________________________________________________.

                   (указать вид специализированного жилого помещения)

     С    порядком    и    условиями    предоставления   жилых  помещений

специализированного жилищного фонда ознакомлен(а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,  являющиеся  основанием  для  отказа в предоставлении мне

специализированного  жилого  помещения,  а также обязуюсь незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие  на  мое  право  на  предоставление

специализированного  жилого помещения либо пользование специализированным

жилым помещением.

     Иные данные: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

	Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
	через МФЦ;
	по месту нахождения Уполномоченного органа;
	почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
	на адрес электронной почты ______________________.

     Я _________________________________________________ в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных"  даю  согласие  на  обработку  и  использование моих персональных

данных с целью организации предоставления муниципальной услуги.

________________/ ______________________________________________________/

  (подпись)                     (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20 __ г.