Приложение N 3. Образец заполнения формы заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения"

                                         В Администрацию города Ноябрьска

                                           (наименование органа местного

                                          самоуправления муниципального

                                                  образования)

                    Образец заполнения формы заявления

                  о переустройстве и (или) перепланировке

                             жилого помещения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от Иванова Ивана Ивановича, паспорт: выдан 28.01.2006 УВД г. Ноябрьска,__

ЯНАО, Тюменской

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                  помещения, либо собственники

области, проживающего по адресу: ЯНАО, г. Ноябрьск, ул. Ленина, д. 45,___

кв. 1,

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                        случае если ни один

тел.: 89876543210________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                    представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

Примечание. Для    физических    лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),   место жительства, номер телефона; для представителя физического

лица указываются:   фамилия,    имя,    отчество представителя, реквизиты

доверенности,   которая      прилагается к заявлению. Для юридических лиц

указываются:     наименование, организационно-правовая форма, адрес места

нахождения, номер  телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять   интересы    юридического      лица, с указанием реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место  нахождения жилого помещения: ЯНАО, г. Ноябрьск, ул. Ленина, д. 45,

кв. 1 подъезд 1,____ этаж 1______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: Иванов Иван Иванович____________________

Прошу разрешить___переустройство и перепланировку________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

                       перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании __права собственности_________

                                           (права собственности, договора

                                              найма, договора аренды -

                                                  нужное указать)

Шифр: 4/10-2017-АС_______________________________________________________

согласно   прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок    производства ремонтно-строительных работ с "01" ноября 2017 г. по

"15" декабря 2017 г.

Режим    производства ремонтно-строительных работ с 8-00 по 17-00 часов в

рабочие дни.

Обязуюсь:

осуществить        ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных    работ     должностных        лиц органа местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;     осуществить работы в установленные сроки и с

соблюдением         согласованного   режима проведения работ. Согласие на

переустройство и   (или) перепланировку получено от совместно проживающих

совершеннолетних     членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от "_____" ___________ _____ г. N _______:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) Свидетельство о государственной регистрации права на 2 листах;________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

на  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на 20 листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _4__ листах;

4) документы,  подтверждающие    согласие   временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя   на     переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

5) иные документы:_______________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"01" сентября 2017 г.   ___________________    _________Иванов И.И.______

      (дата)            (подпись заявителя)      (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" __________ 20_ г. ___________________   ___________________________

       (дата)            (подпись заявителя)      (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" __________ 20_ г. ___________________   ___________________________

       (дата)            (подпись заявителя)      (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" __________ 20_ г. ___________________   ___________________________

       (дата)            (подпись заявителя)      (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

_________________________________________________________________________

* При      пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма    заявление      подписывается нанимателем, указанным в договоре в

качестве стороны, при  пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором,    при    пользовании     жилым помещением на праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме        "01" сентября 2017 г.

Входящий номер регистрации заявления    55

Выдана расписка в получении документов  "01" сентября 2017 г. N 55

Расписку получил                        "01 " сентября 2017 г.

                                        _________________________________

                                              (подпись заявителя)

Главный специалист ОЖКХ УЖКХТЭС_______

  (должность, Ф.И.О. должностного

Петров П.П.___________________________  _________________________________

     лица, принявшего заявление)                  (подпись)