Приложение N 1.1. Образец заполнения заявления

Приложение N 1.1
к административному регламенту
муниципальной услуги "Предоставление
сведений, содержащихся в информационной
системе обеспечения градостроительной
деятельности, осуществляемой на
территории муниципального образования"

                      ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     В Администрацию города Ноябрьска____

                                     от Иванова Ивана Ивановича__________

                                        (наименование заявителя, ФИО

                                                 гражданина)

                                     паспорт, серия 0000, номер 000000,__

                                     выдан_______________________________

                                     (реквизиты документа удостоверяющего

                                                  личность)

                                     отделом УФМС России по ЯНАО в г.____

                                     Ноябрьск____________________________

                                     - __________________________________

                                     (реквизиты документа, на основании

                                        которых предоставляет интересы)

                                     ____________________________________

                                     почтовый адрес: ЯНАО, г. Ноябрьск,__

                                     ул. Ленина, д. 7, кв. 2_____________

                                     телефон: 89820000000________________

                                     адрес электронной почты: -__________

                         Заявление

     Прошу   предоставить  сведения  (копии  документов)  содержащиеся  в

информационной  системе  обеспечения  градостроительной  деятельности, из

раздела:

     4) правила землепользования и застройки, внесение в них изменений;

_________________________________________________________________________

                      (указать нужный раздел)

Правила     землепользования и застройки муниципального образования город

Ноябрьск, утвержденные Решением Городской Думы муниципального образования

город Ноябрьск от 31.08.2017 N 426-Д_____________________________________

   (указать запрашиваемые сведения о развитии территории, застройке

  территории, земельном участке и объекте капитального строительства)

МО город Ноябрьск________________________________________________________

местоположение интересующей территории: -________________________________

_________________________________________________________________________

Цель запрашиваемой информации_-__________________________________________

     Прошу    предоставить    сведения   (копий  документов),  являющиеся

результатом муниципальной услуги (нужное указать):

	на бумажном носителе	V	на электронном носителе
	в текстовой форме		в графической форме в виде карт (схем)

Способ получения результата муниципальной услуги:

V	по месту нахождения Уполномоченного органа		посредством почтовой связи.
	Через МФЦ		с использованием Единого портала и/или Регионального портала (с момента реализации технической возможности)

Приложение: 1. Копия паспорта на 1 л. в 1 экз.

            2. USB flash - накопитель 1 экз._____________________________

               (указываются документы, которые представил заявитель)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации).

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя Иванов Иван Иванович___________________________________

                     (для юридического лица: должность, Ф.И.О., печать)

Дата подачи заявления от 13_ 11______________ 2017 года