Приложение N 2. Образец заполнения заявления на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешений на условно
разрешенный вид использования земельных
участков или объектов капитального
строительства"

                     Образец заполнения заявления

 на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования

      земельного участка или объекта капитального строительства

                                   В Комиссию по землепользованию и

                                   застройке муниципального образования

                                   от Петрухина Сидора Ивановича_________

                                        (Ф.И.О. физического лица;

                                   г. Ноябрьск, ул. Ленина, д. 47, кв. 15

                                   _________891525252525_________________

                                          (адрес; тел./факс)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_______________________________магазин___________________________________

   (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

    градостроительным регламентом Правил землепользования и застройки

             муниципального образования город Ноябрьск)

по адресу: __г. Ноябрьск, ул. Багульная, д. 548__________________________

  (населенный пункт, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

     Вид права пользования земельным участком:________собственность_____.

                                               (собственность, аренда,

                                                постоянное (бессрочное)

                                                   пользование и др.)

     Право пользование земельным участком закреплено:

договор купли-продажи N ____248______ от __________24.01.2016____________

свидетельство на право собственности N __АА 89 353535_ от ___28.01.2016_.

                                       (при наличии)

     Кадастровый  номер  земельного  участка и дата постановки земельного

участка на кадастровый учет: ________89:12:110606:0606__________________.

     На земельном участке расположены объекты капитального строительства:

индивидуальный жилой дом и гараж, свидетельство на право собственности___

N АА 89 363636 от 28.01.2016_____________________________________________

 (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа на

                   объект строительства, его реквизиты)

     Приложение: _______________________________________________________.

                  (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить "V"):

V	- документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	- документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом в МФЦ
	- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Региональном портале и/или Едином портале
	- документа на бумажном носителе, направленного почтовым отправлением по адресу, указанному заявителем

     С    обязанностью   понести  расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением  публичных  слушаний по вопросам предоставления разрешения на

условно  разрешенный  вид  использования  земельного  участка или объекта

капитального строительства ознакомлен __________________________________.

                                                  (подпись)

__________________________ _________________ ____________________________

       (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

"____" ________________ 20___ г.