Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешений на условно
разрешенный вид использования земельных
участков или объектов капитального
строительства"

                         Форма заявления

               на предоставление муниципальной услуги

                                    В Комиссию по землепользованию и

                                    застройке муниципального образования

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                          (Ф.И.О. физического лица;

                                    _____________________________________

                                       наименование юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                             (адрес; тел./факс)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

   (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

    градостроительным регламентом Правил землепользования и застройки

              муниципального образования город Ноябрьск)

по адресу: ______________________________________________________________

             (населенный пункт, микрорайон, улица, дом, иные адресные

                                   ориентиры)

     Вид права пользования земельным участком:__________________________.

                                                (собственность, аренда,

                                                постоянное (бессрочное)

                                                   пользование и др.)

     Право пользование земельным участком закреплено:

постановлением ________________________ N_____________ от ______________,

договор аренды N ___________________________ от _________________________

номер и дата регистрации договора аренды ________________________________

свидетельством на право собственности N __________ от __________________.

                                      (при наличии)

     Кадастровый  номер  земельного  участка и дата постановки земельного

участка на кадастровый учет: ___________________________________________.

     На земельном участке расположены объекты капитального строительства:

________________________________________________________________________.

  (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа на

                 объект строительства, его реквизиты)

     Приложение: _______________________________________________________.

                  (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить "V"):

	- документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	- документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом в МФЦ
	- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Региональном портале и/или Едином портале
	- документа на бумажном носителе, направленного почтовым отправлением по адресу, указанному заявителем

     С    обязанностью   понести  расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением  публичных  слушаний по вопросам предоставления разрешения на

условно  разрешенный  вид  использования  земельного  участка или объекта

капитального строительства ознакомлен __________________________________.

                                             (подпись)

__________________________    _________________   _______________________

       (должность)                (подпись)             (Ф.И.О.)

"____" ________________ 20___ г.