Приложение N 4. Экспресс-анкета по факту попытки суицида несовершеннолетнего

Приложение N 4
Утверждена
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 15 января 2018 г. N 24-П

                         ФОРМА ЭКСПРЕСС-АНКЕТЫ

                            Экспресс-анкета

             по факту попытки суицида несовершеннолетнего

1. Время и дата обращения в медицинскую организацию ____________________.

2. Ориентировочное время суицидальной попытки __________________________.

3. Место совершения суицидальной попытки _______________________________.

4. Ф.И.О. несовершеннолетнего __________________________________________.

5. Дата рождения _______________________________________________________.

6. Пол: мужской ______________________, женский ________________________.

7. Место жительства ____________________________________________________.

8. Место учебы/работы: _________________________________________________.

9. Категория: сирота _____________________, инвалид ____________________.

10. Состоял на учете: в школе ____________, КДН и ЗП ___________________,

ОМВД __________, у врача-психиатра _________, у врача-нарколога ________.

11. Статус семьи: социально благополучная ______________________________,

социально неблагополучная ______________________, находящаяся в социально

опасном положении __________________, полная _________________, неполная

_____________, многодетная _______, малообеспеченная _______, опекунская

________, приемная ________, беженцев и вынужденных переселенцев _______.

12. Категория родителей: злоупотребляют спиртными напитками ____________,

употребляют наркотические вещества ________, имеют судимость ___________,

пенсионеры ___________, инвалиды ____________, безработные _____________,

другое (указать) _______________________________________________________.

13. Ранее имели место попытки суицида _________________, ранее высказывал

намерение совершить суицидальную попытку _______________________________.

14. Суицидальной   попытке   предшествовала    конфликтная   ситуация:  с

педагогами __________, со сверстниками _________, с родителями _________,

с соседями ______, с другими лицами _____, другое (указать) ____________.

15. Характеристика подростка по месту жительства: положительная ________,

удовлетворительная ______________, неудовлетворительная ________________.

16. Характеристика подростка по месту учебы: положительная _____________,

удовлетворительная ____________, неудовлетворительная __________________.

17. Официально установленный метод суицидальной попытки ________________.

18. Попытка совершена в состоянии опьянения: алкогольного ______________,

наркотического _________, токсического _________ (по первичным признакам:

шаткая походка _____, неопрятный внешний вид ____, несвязная речь ______,

резкий запах (чего указать) _________, другое _________________________).

19. Оставил предсмертную записку _______________________________________.

Её содержание ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Анкету заполнил (Ф.И.О., должность, место работы): _________________

________________________________________________________________________.

Дата ________________                        Подпись ____________________