Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"

                            Форма заявления

               на предоставление муниципальной услуги

                       В ________________________________________________

                          (указать наименование уполномоченного органа)

                       от * _____________________________________________

                              (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                       __________________________________________________

                         (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                       __________________________________________________

                          (реквизиты документа, на основании которых

                                      представляет интересы)

                       __________________________________________________

                         (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

                       почтовый адрес: __________________________________

                       контактный телефон _______________________________

                       адрес электронной почты: _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу перевести жилое помещение в нежилое помещение, общей  площадью

_____ кв. м, находящееся по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве ______________________________

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     Документы,  являющиеся  результатом   предоставления   муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

     /-\

     \-/ через МФЦ

     /-\

     \-/ по месту нахождения уполномоченного органа

     /-\

     \-/ с использованием средств почтовой связи

_______________ 20 ___ г.

Заявитель (представитель) _______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

________________ 20 ___ г. ______________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего

                                       заявление и документы)

     * Указывается:

     собственник жилого помещения;

     собственники  жилого  помещения,  находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц:  фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.