Приложение N 1.1. Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги по переводу жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

  на предоставление муниципальной услуги по переводу жилого помещения

                             в нежилое помещение

                           В Администрацию города Ноябрьска

                           (указать наименование уполномоченного органа)

                           от Иванова Ивана Ивановича

                             (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                           паспорт N 1111 111111 выдан 03.03.2003

                           (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                           Доверенность от 24.03.2017 N 1111 111111

                             (реквизиты документа, на основании которых

                                       представляет интересы)

                           ИНН 891111111111111111111

                                   (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                        налогоплательщика)

                           почтовый адрес: ул. Ленина, д. 111, кв. 11

                           контактный телефон 8 99999999999

                           адрес электронной почты: ivanov@yandex.ru

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перевести жилое помещение в нежилое помещение, общей площадью

48,1 кв. м, находящееся по адресу: ул. Советская, д. 453, кв. 453

в целях использования помещения в качестве объекта торговли _____________

                                                                (вид

                                                            использования

                                                              помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)  правоустанавливающие  документы  на переводимое помещение (копия

на 1 л., 1 экз.);

     2) технический паспорт (копия на 1 л., 1 экз.);

     3) Поэтажный план дома (копия на 1 л., 1 экз.);

     4)    Проект  переустройства  и  (или)  перепланировки  переводимого

помещения (копия на 1 л., 1 экз.).

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

     /-\

     | | через МФЦ

     \-/

     /-\

     |V| по месту нахождения уполномоченного органа

     \-/

     /-\

     | | с использованием средств почтовой связи

     \-/

     04 декабря 2017 г.

Заявитель (представитель) Иванов Иван Иванович

                            (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

04 декабря 2017 г.   Петрова Ольга Петровна

                         (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего

                                     заявление и документы)