Приложение N 3. Заявление на получение муниципальной услуги при обращении через Единый портал государственных услуг

Приложение N 3
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в муниципальные
образовательные организации,
реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

                               Заявление

        на получение муниципальной услуги при обращении через

                 Единый портал государственных услуг

                          Удостоверение личности

Тип документа:
Серия *:
Номер *:
Выдано *:
Дата выдачи *:
			Родитель
			Опекун
			Лицо, действующее от имени законного представителя
			Лицо, подающее заявление о приеме самого себя

     Ребенок/дети

     Введите    фамилию,    имя,    отчество,   дату  рождения  и  данные

свидетельства о рождении ребенка.

     Внимание!

     Если  в  документе,  удостоверяющем  личность,  указано отчество, то

соответствующее поле обязательно к заполнению!

     Внимание!

     Чтобы  добавить  в  заявление  близнеца, нажмите закладку с символом

"+" и введите данные близнеца.

     Чтобы  удалить  ошибочно добавленные данные близнеца, нажмите кнопку

с символом "x" на закладке удаляемого близнеца.

Фамилия *:
Имя *:
Отчество:
Дата рождения *:

                          Свидетельство о рождении

Тип документа:
Серия *:
Номер *:

     Свойства заявления и требуемого образовательного учреждения

Выберите вид образовательной программы	Образовательные программы:
			Дошкольные (детский сад)
			Общеобразовательные (школа, лицей и т.д.)
Выберите вид заявления: первичное зачисление или перевод			Первичное зачисление
			Перевод
Выберите требования, предъявляемые к образовательному учреждению	Режим пребывания
			Полный день
			Кратковременное пребывание
			Круглосуточное пребывание
Внимание! Выбор вида образовательной программы возможен, только если в системе зарегистрированы образовательные учреждения, реализующие различные виды образовательных программ
Программа: Имеется потребность в специальной группе по состоянию здоровья:

     Выбор дошкольных образовательных учреждений

Выберите дошкольные образовательные учреждения в порядке приоритета	Желаемые образовательные учреждения
	1. Образовательное учреждение:
	Максимальное количество желаемых ДОУ: 5

			Имею право на льготное зачисление
			В случае отсутствия постоянного места прошу предоставить временное место
			Предлагать места в ближайших ДС

Просим вас указать желаемую дату поступления ребенка в детский сад *:
Предпочтительный способ связи
			Телефон
			Электронная почта
			Служба текстовых сообщений (SMS) <*>:	+7
-------------------------------- <*> Обязателен для ввода только один из телефонов; второй вводится по желанию

Адрес
Индекс:
Регион:
Район:
Населенный пункт:
Район населенного пункта:
Улица:
Дом:
Строение:
Квартира:
Дополнительная информация:

     Подпись заявителя ______________/________________________

                                 Заявление

     о постановке на учет для зачисления в организацию, реализующую

    основную общеобразовательную программу дошкольного образования

          (далее - д/с) через МФЦ или Уполномоченный орган

Прошу предоставить моему ребенку место в детском саду и сообщаю следующие

сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: ___________________________________________________________

1.2. Имя: _______________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): ____________________________________________

1.4. Дата рождения: _____________________________________________________

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность: ___________

1.5.1. Серия: ___________________________________________________________

1.5.2. Номер: ___________________________________________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: ___________________________________________________________

2.2. Имя: _______________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): ____________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания): __________________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона при наличии): ____________________

3.3. Электронная почта (E-mail): ________________________________________

3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона при наличии): _____

4. Право на  вне-/первоочередное предоставление  места для ребенка  в д/с

(подтверждается документом) Да/Нет

5. Предпочтения Заявителя

5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):

_________________________________________________________________________

5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении (да/нет)

5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

5.3.1. Полный день (да/нет)

5.3.2. Круглосуточное пребывание (да/нет)

5.3.3. Кратковременное пребывание (да/нет)

5.4. В случае отсутствия постоянного места, прошу  предоставить временное

место (да/нет)

5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с:

_________________________________________________________________________

6. Вид   д/с   для   детей   с   ограниченными   возможностями   здоровья

(подтверждается документом): ____________________________________________

7. Дата и время регистрации заявления: __________________________________

8. Вид заявления:

8.1. первичное (да/нет)

8.2. перевод (да/нет)

8.3. уточнение сведений (да/нет)

В органы управления образования от

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу:

________________________________________________________________________.

Даю согласие  на  использование  персональных данных в  институциональной

и муниципальной базах данных.

___ __________ 20 __ г.                        __________________________

                                                       (подпись)

                             Форма заявления

   о переводе в другую МДОО (заполняется в электронном виде на Портале

 "Электронные услуги в сфере образования" при постановке ребенка на учет

        для перевода ребенка из МДОО, которое он посещает, в другое

                         (предпочитаемое) в МДОО)

     Согласие на обработку персональных данных

     Внимание!

     Для  подачи заявления в электронной форме Вы должны дать согласие на

обработку персональных данных в рамках данного заявления.

     Введите  свои  фамилию,  имя  и  отчество.  Ознакомьтесь  с  текстом

соглашения и подтвердите свое согласие.

Фамилия *:
Имя *:
Отчество:

                          Удостоверение личности

Тип документа:
Серия *:
Номер *:
Выдано *:
Дата выдачи *:
			Родитель
			Опекун
			Лицо, действующее от имени законного представителя
			Лицо, подающее заявление о приеме самого себя

     Ребенок/дети

     Введите    фамилию,    имя,    отчество,   дату  рождения  и  данные

свидетельства о рождении ребенка.

     Внимание!

     Если  в  документе,  удостоверяющем  личность,  указано отчество, то

соответствующее поле обязательно к заполнению!

     Внимание!

     Чтобы  добавить  в  заявление  близнеца, нажмите закладку с символом

"+" и введите данные близнеца.

     Чтобы  удалить  ошибочно добавленные данные близнеца, нажмите кнопку

с символом "x" на закладке удаляемого близнеца.

Фамилия *:
Имя *:
Отчество:
Дата рождения *:

                          Свидетельство о рождении

Тип документа:
Серия *:
Номер *:

     Свойства заявления и требуемого образовательного учреждения

Выберите вид образовательной программы	Образовательные программы:
			Дошкольные (детский сад)
			Общеобразовательные (школа, лицей и т.д.)
Выберите вид заявления: первичное зачисление или перевод			Первичное зачисление
			Перевод
Выберите требования, предъявляемые к образовательному учреждению	Режим пребывания
			Полный день
			Кратковременное пребывание
			Круглосуточное пребывание
Внимание! Выбор вида образовательной программы возможен, только если в системе зарегистрированы образовательные учреждения, реализующие различные виды образовательных программ
Программа: Имеется потребность в специальной группе по состоянию здоровья:

     Выбор дошкольных образовательных учреждений

Выберите дошкольные образовательные учреждения в порядке приоритета	Желаемые образовательные учреждения
	Образовательное учреждение: _________________________________________________________________________________________________________________________________
	Максимальное количество желаемых МДОО: 5

     Подпись заявителя ______________/________________________

                            Форма заявления

  для подачи через МФЦ о переводе в другую МДОО (при постановке ребенка

   на учет для перевода ребенка из МДОО, которое он посещает, в другое

                        (предпочитаемое) в МДОО)

                                           ФИО заявителя (последнее - при

                                           наличии):

                                           Документ, удостоверяющий

                                           личность (тип, серия, номер,

                                           когда и кем выдан):

                                           Адрес проживания:

                                           Телефон (при наличии):

                                           e-mail:

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учет  в  качестве  нуждающегося в зачислении в

образовательную    организацию,    реализующую  основную  образовательную

программу дошкольного образования, моего(ю) _____________________________

                                                    (тип родства)

_________________________________________________________________________

 (ФИО ребенка полностью (последнее - при наличии), дата и год рождения)

для перевода из _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование образовательной организации, которую посещает ребенок)

в  одно  из   следующих   предпочитаемых  муниципальных   образовательных

учреждений:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

         (наименования образовательных организаций, реализующих основную

             общеобразовательную программу дошкольного образования)

Возрастная группа:

     - Своя возрастная группа - да/нет

     - Старшая возрастная группа - да/нет

     - Младшая группа - да/нет

Способ информирования заявителя:

     - Оповещать по электронной почте:

     - Оповещать по телефону:

______________                                          _________________

    (дата)                                                  (подпись)