Приложение N 1. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по контролю

Приложение N 1
Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 23 января 2018 г. N 58

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         об аттестации экспертов, привлекаемых департаментом

           Ямало-Ненецкого образования автономного округа

              к проведению мероприятий по контролю при

          осуществлении государственного контроля (надзора)

            в сфере образования и лицензионного контроля

                                      В департамент образования

                                      Ямало-Ненецкого автономного округа

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) заявителя)

                                      ___________________________________

                                       (адрес места жительства, почтовый

                                          адрес, номер телефона, адрес

                                         электронной почты (при наличии)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя:

                                      номер, дата выдачи, орган, выдавший

                                          документ, код подразделения

                                                  (при наличии)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (идентификационный номер

                                               налогоплательщика)

                                Заявление

                  об аттестации эксперта, привлекаемого

                  к проведению мероприятий по контролю

     Прошу    аттестовать    меня   в  качестве  эксперта,  привлекаемого

департаментом    образования    Ямало-Ненецкого    автономного  округа  к

проведению мероприятий по контролю при осуществлении *(1):

федерального государственного надзора в сфере образования;

федерального государственного контроля качества образования;

лицензионного контроля;

     *(1) Нужное отметить в квадрате.

     Сообщаю,    что    в  качестве  индивидуального  предпринимателя  не

зарегистрирован.

     Сообщаю  о согласии с обработкой моих персональных данных, указанных

мною  в  заявлении  об  аттестации  эксперта,  привлекаемого к проведению

мероприятий  по контролю, и прилагаемых к нему документов (за исключением

сведений,   относящихся  к  информации,  доступ  к  которой  ограничен  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации), департаментом

образования  Ямало-Ненецкого  автономного округа (почтовый адрес: 629007,

Россия,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ, ул. Совхозная, д. 14, корп.1)

путем  сбора,  хранения,  систематизации,  актуализации,  использования в

целях  проведения  аттестации  меня  в качестве эксперта, привлекаемого к

проведению  мероприятий  по контролю, внесения моих персональных данных в

реестр  аттестованных  экспертов,  привлекаемых департаментом образования

Ямало-Ненецкого  автономного округа к проведению мероприятий по контролю,

и  публикации моих сведений на официальном сайте департамента образования

в  информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"*(2