Приложение N 5. Заявление о возмещении расходов на приобретение путевки, а также на оплату проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу:

                                   ______________________________________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия ___________, N ________________,

                                   выдан (кем и когда)___________________

                                   _____________________________________,

                                   номер телефона ______________________.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о возмещении расходов на приобретение путевки, а также на оплату

           проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно,

        детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

     Прошу возместить расходы на приобретение путевки в _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать наименование лечебно-профилактического учреждения)

Для: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дата рождения опекаемого

                           (приемного ребенка)

в сумме__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать сумму прописью)

на лицевой счет N _______________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать наименование кредитного учреждения (банка), в котором открыт

                             лицевой счет)

на имя __________________________________________________________________

            (указать фамилию, имя, отчество, на чье имя открыт счет)

БИК_________________ИНН_____________________КПП__________________________

Расчетный счет банка_____________________________________________________

Корреспондентский счет банка_____________________________________________

"____"_____________ 20___г.

                                         ______________ /_______________/

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)

     Уведомлен(а)  о  том,  что  в  течении 10 дней с даты возвращения из

отпуска  обязан(а)  предоставить  отчет  о целевом использовании денежных

средств в бухгалтерию Управления образования.

"____"_____________ 20___г.            ________________/_______________/