Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством, преданного на воспитания в приемную семью

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу: ___________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия ___________, N ________________,

                                   выдан (кем и когда) _________________,

                                   номер телефона ______________________.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка,

        находящегося под опекой или попечительством, преданного на

                      воспитания в приемную семью

     Прошу    Вас      назначить ежемесячную выплату денежных средств  на

содержание: ____________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения несовершеннолетнего)

	находящегося под опекой или попечительством;
	переданного на воспитания в приемную семью

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты акта о назначении опекуна или попечительства, или акта о

   назначении опекуна или попечителя, исполняющего свои обязанности

                           возмездно)

     Денежные  средства  перечислять  на  лицевой  счет  открытый  на имя

несовершеннолетнего:

лицевой счет N __________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать наименование кредитного учреждения (банка), в котором открыт

                             лицевой счет)

БИК_________________ИНН_____________________КПП__________________________

Расчетный счет банка_____________________________________________________

Корреспондентский счет банка_____________________________________________

"____"_____________ 20___г.

                                         ______________ /_______________/

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)