Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате денежных средств на лекарственное обеспечение и укрепление здоровья

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу:

                                   ______________________________________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия ___________, N ________________,

                                   выдан (кем и когда)___________________

                                   _____________________________________,

                                   номер телефона ______________________.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении и выплате денежных средств на лекарственное обеспечение

                           и укрепление здоровья

     Прошу    Вас  назначить  ежемесячную  выплату  денежных  средств  на

лекарственное  обеспечение  и укрепление здоровья ребенку с ограниченными

возможностями здоровья _________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

	находящегося под опекой или попечительством;
	переданного на воспитания в приемную семью

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты акта о назначении опекуна или попечительства, или акта о

           назначении опекуна или попечителя, исполняющего свои

                       обязанности возмездно)

Денежные     средства   перечислять       на лицевой счет открытый на имя

несовершеннолетнего:

лицевой счет N __________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать наименование кредитного учреждения (банка), в котором открыт

                            лицевой счет)

на имя __________________________________________________________________

        (указать фамилию, имя, отчество несовершеннолетнего, на чье имя

                             открыт счет)

БИК_______________________ИНН_______________________КПП__________________

Расчетный счет банка_____________________________________________________

Корреспондентский счет банка_____________________________________________

"____"_____________ 20___г.

                                         ______________ /_______________/

                                           (подпись)        (Ф.И.О.)