Приложение N 4. Заявление о предоставлении путевки на отдых и (или)лечение детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу:

                                   ______________________________________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия ___________, N ________________,

                                   выдан (кем и когда)___________________

                                   _____________________________________,

                                   номер телефона ______________________.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении путевки на отдых и (или)лечение детей-сирот, детей,

                 оставшихся без попечения родителей

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование лечебно-профилактического учреждения)

Для:_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя отчество опекаемого (приемного) ребенка)

на период _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"_____________ 20___г.

                                         ______________ /_______________/

                                           (подпись)        (Ф.И.О.)

     Уведомлен(а)  о  том,  что  в  течении 10 дней с даты возвращения из

отпуска  обязан(а)  предоставить  отчет  о целевом использовании денежных

средств в бухгалтерию Управления образования.

"____"_____________ 20___г.             ________________/_______________/