Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Возмещение расходов приемным
родителям, не занимающимся иной
оплачиваемой деятельностью, кроме
деятельности, осуществляемой по договору
о приемной семье, и их родным детям
на оплату один раз в два года проезда
к месту отдыха (каникул) и обратно в
пределах территории Российской Федерации
любым видом транспорта, в том числе
личным (за исключением такси), а также на
оплату стоимости провоза багажа весом
до 30 килограммов (сверх установленной
соответствующим видом транспорта нормы
бесплатного провоза багажа)"

             ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ РЕКОМЕНДУЕМОЙ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                               В Департамент образования Администрации

                               муниципального образования Надымский район

                               Фамилия ___ Иванова ______________________

                               Имя __ Ивана _____________________________

                               Отчество (при наличии) _ Ивановича _______

                               проживающего(ей) по адресу: ___ ЯНАО _____

                               Населенный пункт __ г. Надым _____________

                               Улица ____ Заводская _____________________

                               Дом ___ 4 ___, корп. _____, кв. ___ 5 ____

                               Телефон _ 987654321 ______________________

                                заявление

     Прошу  выдать аванс на оплату проезда к месту отдыха и обратно мне и

моим  детям: Ивановой Марии Ивановне, 02.01.2010 г.р., Иванову Андрею

                      Ивановичу, 25.05.2005 г.р.

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. ребёнка (последнее - при наличии), дата рождения)

транспортным средством:

__ самолетом ____________________________________ по маршруту следования:

__ Надым-Москва-Надым ___________________________________________________

в сумме ___ 20000 _(двадцать тысяч) _____________________________ рублей.

                    (примерная стоимость проезда)

     Я    поставлен   (а)  в  известность,  что,  согласно  постановлению

Правительства  ЯНАО  от  09.08.2011  N 578-П  "Об утверждении Положения о

порядке  возмещения  расходов  и  выдачи аванса на приобретение билетов к

месту    отдыха  и  обратно  приемным  родителям,  не  занимающимся  иной

оплачиваемой    деятельностью,   кроме  деятельности,  осуществляемой  по

договору  о  приемной  семье",  обязан(а) в течение 3 рабочих дней с даты

прибытия  из  места  отдыха либо с даты приезда к месту жительства родных

детей    представить    отчет  о  произведенных  расходах  с  приложением

подлинников   проездных  и  перевозочных  документов  (билетов,  багажных

квитанций или других транспортных документов), подтверждающих расходы.

     Я,____ Иванов Иван Иванович _______________________________________,

         (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_ 25 ______ 08 ______ 2017 г. ____________/_____________________________/

                                (подпись)          (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления