Приложение N 3. Рекомендуемая форма заявления на оплату проезда к месту отдыха и обратно приемного родителя и его родных детей, а также провоза багажа

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Возмещение расходов приемным
родителям, не занимающимся иной
оплачиваемой деятельностью, кроме
деятельности, осуществляемой по договору
о приемной семье, и их родным детям
на оплату один раз в два года проезда
к месту отдыха (каникул) и обратно в
пределах территории Российской Федерации
любым видом транспорта, в том числе
личным (за исключением такси), а также на
оплату стоимости провоза багажа весом
до 30 килограммов (сверх установленной
соответствующим видом транспорта нормы
бесплатного провоза багажа)"

                     РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               В Департамент образования Администрации

                               муниципального образования Надымский район

                               Фамилия __________________________________

                               Имя ______________________________________

                               Отчество (при наличии) __________________,

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                               Населенный пункт _________________________

                               Улица ____________________________________

                               Дом __________, корп. _________, кв. _____

                               Телефон __________________________________

                                заявление

     Прошу  возместить  стоимость проезда и провоза багажа к месту отдыха

и обратно мне и моему (им) ребенку (детям):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. ребёнка (последнее - при наличии), дата рождения)

     По маршруту ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я,__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

даю согласие  на  обработку и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_________________ 20 ___ г. ____________/_______________________________/

                              (подпись)               (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления