Приложение N 4. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Возмещение расходов приемным
родителям, не занимающимся иной
оплачиваемой деятельностью, кроме
деятельности, осуществляемой по договору
о приемной семье, и их родным детям
на оплату один раз в два года проезда
к месту отдыха (каникул) и обратно в
пределах территории Российской Федерации
любым видом транспорта, в том числе
личным (за исключением такси), а также на
оплату стоимости провоза багажа весом
до 30 килограммов (сверх установленной
соответствующим видом транспорта нормы
бесплатного провоза багажа)"

                               В Департамент образования Администрации

                               муниципального образования Надымский район

                               Фамилия ___ Иванова ______________________

                               Имя __ Ивана _____________________________

                               Отчество (при наличии) _ Ивановича _______

                               проживающего(ей) по адресу: ___ ЯНАО _____

                               Населенный пункт ___ г. Надым ____________

                               Улица ____ Заводская _____________________

                               Дом ___ 4 ___, корп. _____, кв. ___ 5 ____

                               Телефон _ 987654321 ______________________

                      ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                               заявление

     Прошу  возместить  стоимость проезда и провоза багажа к месту отдыха

и  обратно  мне и моему (им) ребенку (детям): __ Ивановой Марии Ивановне,

02.01.2010 г.р., Иванову Андрею Ивановичу, 25.05.2005 г.р. ______________

       (Ф.И.О. ребёнка (последнее - при наличии), дата рождения)

     По маршруту _______ Надым-Москва-Надым _____________________________

     Я,___ Иванов Иван Иванович ________________________________________,

         (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__ 25 _____ 08 _____ 20 __ 17 _ г. ___________/_________________________/

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления