Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления на выдачу аванса на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту отдыха и обратно

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Возмещение расходов приемным
родителям, не занимающимся иной
оплачиваемой деятельностью, кроме
деятельности, осуществляемой по договору
о приемной семье, и их родным детям
на оплату один раз в два года проезда
к месту отдыха (каникул) и обратно в
пределах территории Российской Федерации
любым видом транспорта, в том числе
личным (за исключением такси), а также на
оплату стоимости провоза багажа весом
до 30 килограммов (сверх установленной
соответствующим видом транспорта нормы
бесплатного провоза багажа)"

                     РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               В Департамент образования Администрации

                               муниципального образования Надымский район

                               Фамилия __________________________________

                               Имя ______________________________________

                               Отчество (при наличии) __________________,

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               Населенный пункт _________________________

                               Улица ____________________________________

                               Дом __________, корп. _________, кв. _____

                               Телефон __________________________________

                                заявление

     Прошу  выдать аванс на оплату проезда к месту отдыха и обратно мне и

моим детям: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. ребёнка (последнее - при наличии), дата рождения)

транспортным средством: _________________________________________________

по маршруту следования: _________________________________________________

в сумме _________________________________________________________ рублей.

                       (примерная стоимость проезда)

     Я    поставлен (а)   в   известность,  что,  согласно  постановлению

Правительства  ЯНАО  от  09.08.2011  N 578-П  "Об утверждении Положения о

порядке  возмещения  расходов  и  выдачи аванса на приобретение билетов к

месту    отдыха  и  обратно  приемным  родителям,  не  занимающимся  иной

оплачиваемой    деятельностью,   кроме  деятельности,  осуществляемой  по

договору  о  приемной  семье",  обязан(а) в течение 3 рабочих дней с даты

прибытия  из  места  отдыха либо с даты приезда к месту жительства родных

детей    представить    отчет  о  произведенных  расходах  с  приложением

подлинников   проездных  и  перевозочных  документов  (билетов,  багажных

квитанций или других транспортных документов), подтверждающих расходы.

     Я,__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя) даю согласие

   на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся

         в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_________________ 20 ___ г. ____________/_______________________________/

                              (подпись)               (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления