Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Ноябрьска
от 08.02.2018 N П-131

"Приложение N 1
к Регламенту
сопровождения инвестиционных
проектов по принципу "одного окна"
на территории муниципального
образования город Ноябрьск
(в редакции постановления
Администрации города Ноябрьска
от 8 февраля 2018 г. N П-131)

                                          Заместителю Главы Администрации

                                          города

                                          Ф.И.О.

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          на оказание сопровождения инвестиционного проекта

     Ознакомившись  с  Регламентом  сопровождения инвестиционных проектов

по  принципу "одного окна" на территории муниципального образования город

Ноябрьск,  в  целях  реализации  инвестиционного  проекта,  прошу оказать

сопровождение инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

                (наименование инвестиционного проекта)

     1. Информация об инициаторе инвестиционного проекта:

1.	Полное наименование *(1)
2.	Сокращенное наименование *(2)
3.	Основной вид экономической деятельности (указывается в соответствии с общероссийским классификатором видов экономической деятельности) *(2)
4.	Юридический адрес *(2)
5.	Почтовый адрес
6.	ОГРН/ОГРНИП *(2)
7.	Дата и место государственной регистрации *(2)
8.	ИНН/КПП
9.	Телефон, факс, e-mail
10.	Ф.И.О. и должность руководителя *(2)
11.	Ф.И.О., должность, телефон, факс, e-mail контактного лица

     2. Информация о партнере (инвесторе) инвестиционного проекта:

1.	Полное наименование *(3)
2.	Сокращенное наименование *(4)
3.	Основной вид экономической деятельности (указывается в соответствии с общероссийским классификатором видов экономической деятельности) *(4)
4.	Юридический адрес *(4)
5.	Почтовый адрес
6.	ОГРН/ОГРНИП *(4)
7.	Дата и место государственной регистрации *(4)
8.	ИНН/КПП
9.	Телефон, факс, e-mail
10.	Ф.И.О. и должность руководителя *(4)
11.	Ф.И.О., должность, телефон, факс, e-mail контактного лица

     3.  Цель обращения - рассмотрение возможности оказания сопровождения

инвестиционного проекта в форме (формах).

N п/п	Форма поддержки	Нужное указать, максимально конкретизировав
1	2	3
1.	Финансовая поддержка
2.	Имущественная поддержка
3.	Информационно-консультационная поддержка
4.	Организационная поддержка

     4. Информация об инвестиционном проекте.

1.	Отрасль, в которой реализуется (планируется к реализации) инвестиционный проект
2.	Цель и основная идея инвестиционного проекта
3.	Место реализации инвестиционного проекта
4.	Степень проработки инвестиционного проекта (бизнес-идея, предварительное исследование, технико-экономическое обоснование, исследование рынка, бизнес-план, наличие документов на поддержку проекта, подготовка производства, серийное производство, другое)
5.	Степень готовности проекта (в %). Основные виды проведенных работ с начала реализации проекта на отчетную дату (с указанием периодов и этапов)
6.	Объем инвестиционных вложений
6.1.	Всего (тыс. рублей)
6.2.	Освоено на момент подачи заявления (тыс. рублей)
7.	Источники финансирования
7.1.	Внебюджетные средства - всего (тыс. рублей), в том числе:
7.1.1.	Собственные средства инициатора инвестиционного проекта (тыс. рублей)
7.1.2.	Привлеченные средства (займы, кредиты) (тыс. рублей)
7.2.	Бюджетные средства (средства, которые могут быть привлечены) - всего (тыс. рублей), в том числе:
7.2.1.	Средства бюджета Ямало-Ненецкого автономного округа (тыс. рублей)
7.2.2.	Средства бюджета муниципального образования город Ноябрьск (тыс. рублей)
7.3.	Источник финансирования не определен (требуется изыскать) (тыс. рублей)
8.	Срок реализации инвестиционного проекта
8.1.	Начало реализации инвестиционного проекта (год)
8.2.	Планируемый год ввода в эксплуатацию
8.3.	Планируемый год выхода на проектную мощность
9.	Наличие земельных участков и (или) производственных площадей, необходимых для реализации инвестиционного проекта
9.1.	Данные об имеющихся земельных участках и (или) производственных площадях: местоположение, площадь, коммуникации
9.2.	Данные о запрашиваемых земельных участках и (или) производственных площадях: местоположение, площадь, коммуникации
10.	Планируемый объем выпуска продукции/оказываемых услуг/работ (проектная мощность)
10.1.	В натуральном выражении в год (единиц продукции) (работ, услуг)
10.2.	В стоимостном выражении в год (тыс. рублей)
11.	Маркетинговая информация (характеристика продукции, преимущество перед конкурентами, характеристика потребителей, емкость рынка, ожидаемая рыночная доля, основные конкуренты, география экспорта (при наличии)
12.	Экономическая эффективность проекта (чистый дисконтированный доход, внутренняя норма доходности, индекс доходности, дисконтированный срок окупаемости либо другие)
13.	Бюджетная эффективность проекта - ожидаемые налоговые поступления (по уровням бюджета)
14.	Наличие инновационной направленности, энергоэффективности, экологичности проекта
15.	Социальная эффективность проекта (количество постоянных рабочих мест, вновь созданных в результате выхода на проектную мощность (единиц), развитие социальной инфраструктуры, переподготовка и переобучение кадров, другое)
16.	Дополнительные сведения по инвестиционному проекту

     Инициатор инвестиционного проекта настоящим подтверждает, что:

     1)  вся  информация,  содержащаяся  в заявлении и прилагаемых к нему

документах, является достоверной;

     2)    инициатор   инвестиционного  проекта  не  находится  в  стадии

реорганизации,  ликвидации  или  банкротства,  а  также не ограничен иным

образом в правовом отношении действующим законодательством;

     3)  инициатор  инвестиционного проекта не возражает против доступа к

указанной  в  заявлении  и  прилагаемых к нему документах информации всех

лиц,  участвующих  в  экспертизе  и оценке заявления и прилагаемых к нему

документов, в том числе бизнес-плана.

     Инициатор  инвестиционного  проекта  дает  согласие  на  обработку и

использование  данных  (в  том  числе  персональных  данных), указанных в

заявлении    и   прилагаемых  к  нему  документах,  в  целях  обеспечения

сопровождения инвестиционного проекта.

     Перечень  прилагаемых  к заявлению документов с указанием количества

страниц:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

___________________________ _______________ _____________________________

 (наименование должности)      (подпись)         (расшифровка подписи)

Дата подачи заявления "___" __________ 20 ___ г.

     *(1) Физическим лицом указываются фамилия, имя, отчество.

     *(2)    Физическим    лицом,    не   зарегистрированным  в  качестве

индивидуального предпринимателя, не заполняется.

     *(3) Физическим лицом указываются фамилия, имя, отчество.

     *(4)    Физическим    лицом,    не   зарегистрированным  в  качестве

индивидуального предпринимателя, не заполняется.