Приложение N 6. Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на строительство для физического (юридического) лица

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
города Лабытнанги
муниципальной услуги "Выдача
разрешений на строительство"

                                 ОБРАЗЕЦ

      заполнения заявления о выдаче разрешения на строительство

                           для физического лица

                            В муниципальное учреждение __________________

                            "Департамент градостроительства, ____________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                            землепользования и имущественных отношений __

                            Администрации города Лабытнанги" ____________

                            от* Иванова Петра Васильевича _______________

                             (наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

                            паспорт серия 75 17 971845 от 25.01.2011 ____

                                (реквизиты документа удостоверяющего

                                               личность)

                            _ выдан Отделением УФМС России ______________

                             (реквизиты документа, на основании которых

                                        представляет интересы)

                            _ по ЯНАО в г. Лабытнанги ___________________

                                   (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                          налогоплательщика)

                            _ почтовый адрес: 649400 г. Лабытнанги, _____

                            _ ул. Дзержинского, д. 15, кв. 7 ____________

                            _ контактный телефон 8 349 92 5 32 14 _______

                            адрес электронной почты: ivanovpv@mail.ru ___

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав    линейного    объекта)   торгового  павильона  "Свадебный  салон

"Московский _____________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

_ в магазин по ул. Строителей, 1 в г. Лабытнанги ________________________

        (наименование объекта капитального строительства (этапа) в

                   соответствии с проектной документацией)

на земельном участке: _ КН 89:09:020102:22 ______________________________

                      (кадастровый номер земельного участка (земельных

                      участков), в пределах которого (которых) расположен

или _________________________ КН 89:09:020102 ___________________________

         планируется расположение объекта капитального строительства);

       номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах

      которого (которых) расположен или планируется расположение объекта

        капитального строительства; кадастровый номер реконструируемого

                     объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: _____________ 310,0 кв. м ___________________

по адресу: ________ г. Лабытнанги, ул. Строителей, 1 ____________________

            (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

                     адрес объекта капитального строительства в

Распоряжение Главы города  Лабытнанги от  15.04.2008 N 504 "О  присвоении

адреса" соответствии  с  государственным  адресным  реестром  с указанием

реквизитов  документов о  присвоении, об изменении  адреса; для  линейных

_________________________________________________________________________

   объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

     субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на _______________ двадцать четыре месяца ________________________

            (срок действия разрешения на строительство в соответствии

                           с проектной документацией);

Право на пользование землей закреплено договор аренды земельного участка

                        (наименование документа)

от "01" января 2005 г. N ЯНО-Л-02-1111 __________________________________

     Градостроительный план земельного участка _ 18 ноября 2015 года ____

__ N RU 89302000-1339-15, Администрация города Лабытнанги, ______________

  (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и

      орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

        заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

        предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден _ постановлением Администрации города Лабытнанги ______________

______________________________ от 18.11.2015 N 909 ______________________

  (реквизиты нормативного правового акта органа местного самоуправления

              об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_______________________________ Не разработан ___________________________

        (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

   предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются

    дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта

   межевания территории (в соответствии со сведениями, содержащимися в

   информационных системах обеспечения градостроительной деятельности)

    и лицо, принявшее такое решение (уполномоченный федеральный орган

  исполнительной власти, или высший исполнительный орган государственной

  власти субъекта Российской Федерации, или глава местной администрации)

_ Проектная документация на строительство объекта разработана ___________

_ ООО "Ямалстройгрупп", генеральный директор Иванов И.И., ИНН 89010241178

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

629003, ЯНАО, г. Салехард, ул. Объездная, д. 13, 629400, г. Лабытнанги, _

Обской причал, __________________________________________________________

   Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование

                          банка, р/с, к/с, БИК)

_ А/Я 1 тел. 83492232923, р/с 40702810013120002081  в "Запсибкомбанк" ПАО

_________ г. Тюмень _ к/с 30101810100000000639, БИК 047130639 ___________

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное  свидетельством

_ о допуске к определённому виду или видам работ в области подготовки ___

проектной документации, НП "СтройОбъединение" ___________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "29" марта 2011 г. N 3652

_ Положительное заключение государственной экспертизы N _ не требуется __

от "___" ________________ г.

___ Проектная документация утверждена _ приказ ООО "Ямалстройгрупп" _____

                                           (наименование документа)

N 18 от "28" августа 2016 г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________ Магазин _______________________________

Общая площадь (кв. м.):	324,41	Площадь участка (кв. м):	310,0
Объем (куб. м.):	1 225,34	в том числе подземной части (куб. м):	--
Количество этажей (шт.):	2	Высота (м):	~9,0
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):	184,0
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)	Торговая площадь - 133,13 кв. м

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации): --

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ. ВЛ, КВЛ). уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "31" октября 2016 г. N 31/2016 ______________

__ ООО "Горстройпроект", директор Шапов В.С., ИНН /КПП 5408292670/5408010

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                          руководителя, телефон,

_ юридический адрес: 350058, г. Краснодар, ул. Ставропольская, д. 107/10,

 оф. 131, _______________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_ р/с 40702810126000000154, к/с 30101810300000000825, БИК 045004825 _____

     Производителем работ приказом от "28"  декабря 2015 г. N 28/2015-П _

назначен _______________ Петров Пётр Петрович ___________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий высшее специальное образование и стаж работы в строительстве __ 5

        (высшее, среднее)

лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором

     от "31" октября 2016 г. N 33/2016-СК осуществлялся

___ ООО "СтройРесурс", директор Токарев В.С., ИНН 5404504796 ____________

         (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый

                       адреса, Ф.И.О. руководителя,

_ юридический адрес: 630087, г. Новосибирск, пр-кт К. Маркса, д. 30/1, __

   телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_ р/с 40702810920000000385, к/с 30101810450030000722, БИК 045003722 _____

___ в ФАКБ "Инвестторгбанк" (ОАО) "Новосибирский" _______________________

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

________ -- ________ _____ Иванов ________ _____ Иванов И.И. ____________

      (должность)          (подпись)                  (Ф.И.О.)

"22" ноября 2016 г.

М.П. (при наличии печати)

                                 ОБРАЗЕЦ

      заполнения заявления о выдаче разрешения на строительство

                          для юридического лица

                            _ В муниципальное учреждение ________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                            _ "Департамент градостроительства, __________

                            землепользования и имущественных отношений __

                            _ Администрации города Лабытнанги" __________

                            от * общества с ограниченной ответственностью

                              (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                            ________________ "Жилпромстрой" _____________

                                 (реквизиты документа удостоверяющего

                                                  личность)

                            __ ОГРН 1088901001386; КПП 890201001 ________

                             (реквизиты документа, на основании которых

                                       представляет интересы)

                            ________________ ИНН 8902013250 _____________

                                  (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                         налогоплательщика)

                            почтовый адрес: _ 649400 г. Лабытнанги, _____

                            ___________ ул. Дзержинского, д. 20 _________

                            контактный телефон __ 8 349 92 5 32 14 ______

                            адрес электронной почты: salekhard@mail.ru __

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу  выдать  разрешение ____ на строительство объекта капитального

строительства ________________ /реконструкцию     объекта    капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта) __ Административно-хозяйственное здание _______

                                       (нужное подчеркнуть)

_______________ по ул. Сибирская в г. Лабытнанги ________________________

(наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии

                        с проектной документацией)

на земельном участке: _______ КН 89:09:020102:22 ________________________

                       (кадастровый номер земельного участка (земельных

                           участков), в пределах которого (которых)

                                       расположен или

_________________________ КН 89:09:020102 _______________________________

      планируется расположение объекта капитального строительства);

    номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах

   которого (которых) расположен или планируется расположение объекта

     капитального строительства; кадастровый номер реконструируемого

                    объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: ________________ 310,0 кв. м ________________

по адресу: _ г. Лабытнанги, ул. Сибирская _______________________________

             (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

                       адрес объекта капитального строительства в

_______________________________ -- ______________________________________

      соответствии с государственным адресным реестром с указанием

   реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

   объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

       субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на _________________ двадцать четыре месяца ______________________

             (срок действия разрешения на строительство в соответствии

                             с проектной документацией);

Право на пользование землей закреплено  договор аренды земельного участка

                                           (наименование документа)

от "01" января 2005 г. N ЯНО-Л-02-1111 __________________________________

     Градостроительный план земельного участка _ 18 ноября 2015 года ____

__ N RU 89302000-1339-15, Администрация города Лабытнанги, ______________

  (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и

      орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

        заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

        предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден _ постановлением Администрации города Лабытнанги ______________

______________________________ от 18.11.2015 N 909 ______________________

  (реквизиты нормативного правового акта органа местного самоуправления

              об утверждении градостроительного плана)

_ Проект планировки и проект межевания территории утвержден _____________

______________________________ Не разработан ____________________________

       (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

   предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются

    дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта

   межевания территории (в соответствии со сведениями, содержащимися в

  информационных системах обеспечения градостроительной деятельности) и

    лицо, принявшее такое решение (уполномоченный федеральный орган

 исполнительной власти, или высший исполнительный орган государственной

  власти субъекта Российской Федерации, или глава местной администрации)

_ Проектная документация на строительство объекта разработана ___________

_ ООО "Ямалстройгрупп", генеральный директор Иванов И.И., ИНН 89010241178

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

629003, ЯНАО, г. Салехард, ул. Объездная, д. 13, 629400, г. Лабытнанги, _

Обской причал, __________________________________________________________

   Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование

                          банка, р/с, к/с, БИК)

_ А/Я 1 тел. 83492232923, р/с 40702810013120002081  в "Запсибкомбанк" ПАО

__________ г. Тюмень ____________________________________________________

______________________ к/с 30101810100000000639, БИК 047130639 __________

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное  свидетельством

_ о допуске к определённому виду или видам работ в области подготовки ___

проектной документации, НП "СтройОбъединение" ___________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "29" марта 2011 г. N 3652

_ Положительное заключение государственной экспертизы N _ не требуется __

от "___" ________________ г.

___ Проектная документация утверждена _ приказ ООО "Ямалстройгрупп" _____

                                           (наименование документа)

N 18 от "28" августа 2016 г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

__________________ Административно-хозяйственное здание _________________

Общая площадь (кв. м.):	324,41	Площадь участка (кв. м):	310,0
Объем (куб. м.):	1 225,34	в том числе подземной части (куб. м):	--
Количество этажей (шт.):	2	Высота (м):	~9,0
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):	184,0
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации): --

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ. ВЛ, КВЛ). уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "31" октября 2016 г. N 31/2016 ______________

__ ООО "Горстройпроект", директор Шапов В.С., ИНН /КПП 5408292670/5408010

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                          руководителя, телефон,

_ юридический адрес: 350058, г. Краснодар, ул. Ставропольская, д. 107/10,

 оф. 131, _______________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_ р/с 40702810126000000154, к/с 30101810300000000825, БИК 045004825 _____

     Производителем работ приказом от "28"  декабря 2015 г. N 28/2015-П _

назначен _______________ Петров Пётр Петрович ___________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий высшее специальное образование и стаж работы в строительстве __ 5

        (высшее, среднее)

лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором

     от "31" октября 2016 г. N 33/2016-СК осуществлялся

___ ООО "СтройРесурс", директор Токарев В.С., ИНН 5404504796 ____________

         (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый

                       адреса, Ф.И.О. руководителя,

_ юридический адрес: 630087, г. Новосибирск, пр-кт К. Маркса, д. 30/1, __

   телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_ р/с 40702810920000000385, к/с 30101810450030000722, БИК 045003722 _____

___ в ФАКБ "Инвестторгбанк" (ОАО) "Новосибирский" _______________________

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

__ Генеральный директор __   _ Иванов _   ________ Иванов И.И. __________

       (должность)            (подпись)             (Ф.И.О.)

"22" ноября 2016 г.