Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
города Лабытнанги
муниципальной услуги "Выдача
разрешений на строительство"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                В _______________________________________

                                          (указать наименование

                                         уполномоченного органа)

                                от

                                * _______________________________________

                                 (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                                _________________________________________

                                   (реквизиты документа удостоверяющего

                                                 личность)

                                _________________________________________

                                   (реквизиты документа, на основании

                                      которых представляет интересы)

                                _________________________________________

                                     (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                          налогоплательщика)

                                почтовый адрес: _________________________

                                контактный телефон ______________________

                                адрес электронной почты**: ______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта) _______________________________________________

                                       (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта капитального строительства (этапа) в

               соответствии с проектной документацией)

на земельном участке: ___________________________________________________

                       (кадастровый номер земельного участка (земельных

                           участков), в пределах которого (которых)

                                       расположен или

_________________________________________________________________________

     планируется расположение объекта капитального строительства);

    номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах

   которого (которых) расположен или планируется расположение объекта

    капитального строительства; кадастровый номер реконструируемого

                   объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

             (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

            адрес объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

 соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

      документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

   объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

       субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на _______________________________________________________________

             (срок действия разрешения на строительство в соответствии

                            с проектной документацией);

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                              (наименование документа)

___________________ от "___" ___________________ г. N ___________________

     Градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

  (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и

      орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не

        заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

        предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден

_________________________________________________________________________

 (реквизиты нормативного правового акта органа местного самоуправления

                 об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

   предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются

   дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта

   межевания территории (в соответствии со сведениями, содержащимися в

  информационных системах обеспечения градостроительной деятельности)

   и лицо, принявшее такое решение (уполномоченный федеральный орган

  исполнительной власти, или высший исполнительный орган государственной

  власти субъекта Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________________ г. N ________________.

     Положительное заключение государственной экспертизы N _____ от "___"

___________________ г.

     Проектная документация утверждена __________________________________

                                             (наименование документа)

N ___________ от "___" ___________________ г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м.):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ. ВЛ, КВЛ). уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "___" ___________________ г. N ______________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                     руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

          банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Производителем работ приказом ________ от "___" ________ г. N ______

назначен ________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве ______________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" __________

г. N ___________ будет осуществляться ___________________________________

                                        (наименование организации, ИНН,

                                         юридический и почтовый адреса,

                                              Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

   телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

__________________________ ____________ _________________________________

       (должность)           (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20 ___ г.

     М.П. (при наличии печати)