Приложение N 5. Заявление о зачислении в МОДО

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               (полное или сокращенное наименование МОДО)

                               __________________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя МОДО)

                               от _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                    родителей (законных представителей))

                               __________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) _______________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)ребенка)

дата рождения ______________ место рождения ребенка _____________________

            (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

в объединение ___________________________________________________________

                                   (название объединения)

по дополнительной общеразвивающей программе

_________________________________________________________________________

                             (название программы)

в МОДО __________________________________________________________________

                              (наименование МОДО)

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Телефоны: домашний _____________________ служебный ______________________

Мать: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Телефоны: домашний _____________________ служебный ______________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Иной законный представитель: ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество(при наличии))

_________________________________________________________________________

            (место работы, должность, номер служебного телефона)

Домашний адрес: ________________________________ Телефоны: ______________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении  и  прилагаемых документах. Срок действия согласия -

до  достижения  целей обработки персональных данных или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

     Дата подачи заявления              Подписи: ________________________

                                                          (мать)

"__" _____________ 20 ___ года                   ________________________

                                                          (отец)