Приложение N 4. Заявление о зачислении в МОО

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                (полное или сокращенное наименование МОО)

                                _________________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                    родителей (законных представителей)

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) __________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

дата рождения ____________ в _______ группу, класс (профиль обучения) с _

____________________________________________________ МО _________________

      (наименование принимающей организации)

Ранее мой (моя) сын (дочь) обучался (обучалась) в _______________________

                                                   (где обучался ребенок,

                                             наименование образовательной

                                                  организации, возрастная

                                                  группа - класс, профиль

                                                     обучения, название

                                                      населенного пункта)

     Мы,  родители  (законные представители), даем согласие на заключение

договора об образовании с МОО

_________________________________________________________________________

                             (наименование МОО)

     Мать: ______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество(при наличии))

_________________________________________________________________________

          (место работы, должность, номер служебного телефона)

     Отец: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество(при наличии))

_________________________________________________________________________

          (место работы, должность, номер служебного телефона)

Домашний адрес __________________________ Телефоны: ____________________.

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Иной законный представитель: ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (место работы, должность, номер служебного телефона)

Домашний адрес __________________________ Телефоны: ____________________.

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении  и  прилагаемых документах. Срок действия согласия -

до  достижения  целей обработки персональных данных или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

     Дата подачи заявления              Подписи: ________________________

                                                          (мать)

"__" _____________ 20 ___ года                   ________________________

                                                          (отец)

                                            _____________________________

                                            (иной законный представитель)