Приложение N 2. Анкета участника комиссионного отбора

Приложение N 2
к Положению о порядке отбора подрядных
организаций для выполнения
работ по благоустройству
дворовых территорий многоквартирных домов

                                 АНКЕТА

                     участника комиссионного отбора

N п/п	Состав информации	Документы, информация
1	2	3
1.	Полное и сокращенное наименование участника комиссионного отбора, ИНН, почтовый адрес, телефон, телефакс, адрес электронной почты, сайт (при наличии)
2.	Прежнее наименование участника комиссионного отбора, если оно было изменено, и дата смены названия
3.	Дата, место и орган регистрации участника комиссионного отбора, организационно-правовая форма
4.	Заверенные копии учредительных и регистрационных документов. Представлены в _____ экз. на ____ л.
5.	Структура участника комиссионного отбора, наличие филиалов, дочерних предприятий (форма 1)
6.	Банковские реквизиты
7.	Профилирующее направление деятельности (форма 2)
8.	Наличие специальной техники и механизмов (форма 3)
9.	Наличие квалифицированных работников (форма 4)
10.	Опыт работы по аналогичным объектам, отзывы заказчиков по ранее выполненным работам (форма 5)
11.	Наличие предусмотренной действующим законодательством разрешительной документации на выполнение работ. Копия лицензии на право осуществления видов деятельности, являющихся предметом комиссионного отбора, в ______ экз. на _______ л.
12.	Наличие производственной базы (техническая оснащенность). Документы, подтверждавшие их наличие, в ______ экз. на _______ л.
13.	Текущая загрузка участника комиссионного отбора (наличие заключенных договоров на выполнение работ по благоустройству дворовых территорий многоквартирных домов). Количество заключенных договоров ________ (ед.)
14.	Балансовый отчет участника комиссионного отбора за последний отчетный период в ___ экз. на ___ л.
15.	Данные о субподрядчиках, которых участник комиссионного отбора намерен привлечь для выполнения работ, а также копии лицензий этих субподрядчиков на соответствующие виды работ. Данные о субподрядчиках в ______ экз. на _______ л., копии лицензий этих субподрядчиков на соответствующие виды работ в ______ экз. на _______ л.
16.	Сведения об участии в судебных разбирательствах по вопросам профессиональной деятельности участника комиссионного отбора. Сведения в ______ экз. на _______ л.

                                                                  Форма 1

                                 Сведения

              о структуре участника отбора, наличии филиалов

                         и дочерних предприятий

     Настоящим  участник  отбора  _________________  извещает о структуре

участника отбора, наличии филиалов и дочерних предприятий:

Наименование участника отбора:

Организационно-правовая форма:

Высший орган управления участника:

Единоличный орган управления участника:

Структура    организации    (перечень    структурных    подразделений   с

указанием функций):

Количество филиалов:

Информация о филиалах:

Сведения о дочерних предприятиях:

Руководитель ________________ ______________________

(должность)      (подпись)     (расшифровка подписи)

     МП

                                                                  Форма 2

                                Сведения

          об основных направлениях деятельности участника отбора

     Настоящим  участник отбора _________________ извещает, что основными

направлениями  деятельности, согласно _________________ (Уставу или иному

документу), являются:

N п/п	Код по ОКВЭД	Наименование вида деятельности	Сведения о лицензиях или иных документах, разрешающих в соответствии с законодательством осуществление такого вида деятельности
1	2	3	4
1.
2.
3.

Руководитель ________________ ______________________

(должность)      (подпись)     (расшифровка подписи)

     МП

                                                                  Форма 3

                                Сведения

      о наличии специальной техники и механизмов для проведения работ

     Настоящим  участник  отбора  _________________ направляет сведения о

наличии специальной техники и механизмов для проведения работ:

N п/п	Наименование	Год выпуска	Данные о документе, подтверждающем право собственности (владения, пользования)
1	2	3	4
1.
2.
3.

Руководитель ________________ ______________________

(должность)      (подпись)     (расшифровка подписи)

     МП

                                                                  Форма 4

                                Сведения

                  о наличии квалифицированных работников

     Настоящим  участник  отбора  _________________ направляет сведения о

квалификации кадров:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Должность	Образование (период учебы, учебное заведение, профессия, специальность, серия, N документа)	Информация об опыте работы в сфере благоустройства	Год последней переподготовки, повышения квалификации
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Руководитель ________________ ______________________

(должность)      (подпись)     (расшифровка подписи)

     МП

                                                                  Форма 5

                                Сведения

         об опыте работы по аналогичным объектам, отзывы заказчиков

                      по ранее выполненным работам

     Настоящим  участник отбора _________________ представляет информацию

о  наличии  опыта работы в сфере благоустройства многоквартирных домов по

объектам:

N п/п	Наименование объекта	Период выполнения работ	Сведения о лицензиях или иных документах, разрешающих в соответствии с законодательством осуществление такого вида деятельности	Выполненные виды работ на объекте	Объем выполненных работ
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Отзыв    заказчика    с    оценкой   качества  выполненных  работ  -

_________________ по объекту "_________________" на ___ л.

Руководитель ________________ ______________________

(должность)      (подпись)     (расшифровка подписи)

     МП