Приложение N 12. Образец заполнения заявления на выдачу денежных средств (аванса) на приобретение путевок для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в семьях опекунов (попечителей) или переданных в приемные семьи

Приложение N 12
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Предоставление детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения
родителей, находящимся в семьях
опекунов (попечителей) или переданным в
приемные семьи, а также детям-сиротам,
детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящимся в государственных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа
для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, и муниципальных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, или обучающимся в
государственных образовательных
организациях Ямало-Ненецкого автономного
округа и муниципальных образовательных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе, один раз в год путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления (в
санаторно-курортные организации - при
наличии медицинских показаний), расположенные
на территории Российской Федерации
(компенсации стоимости путевок при
самостоятельном их приобретении законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей), а также оплата проезда
к месту лечения (отдыха) и обратно
(компенсации стоимости проезда при
самостоятельной оплате законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 Фамилия Сидоровой

                                 Имя Елены

                                 Отчество (при наличии) Павловны,

                                 Паспорт 0102 N 123456

                                 Выдан 10.10.2006 ОУФМС России по ЯНАО

                                 в г. Надыме

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 Населенный пункт г. Надым

                                 Улица Зверева

                                 Дом _ 1 _, корп. _________, кв. 5 _

                                 Телефон 892212345678

                                заявление

     Прошу  выдать  денежные  средства  (аванс) на приобретение путевки в

организацию __ ФГУ Центр реабилитации "Тараскуль" Фонда социального _____

___________________ страхования РФ ______________________________________

   (указать наименование и место нахождения организации отдыха детей и

           их оздоровления или санаторно-курортной организации)

с учетом  медицинской  справки с  показаниями  на  лечение  в  санаторно-

курортных организациях в размере 20 000 (двадцать тысяч рублей) руб.,

                                             (сумма прописью)

а также на оплату стоимости проезда к месту лечения (отдыха) и  обратно в

размере 20 000 (двадцать тысяч рублей) руб.,

                  (сумма прописью)

по маршруту г. Надым - г. Тюмень - г. Надым в  сроки:  туда  31.05.2017 и

обратно 30.06.2017 __ транспортное средство: авиатранспорт ______________

                      (указать вид транспорта, которым предполагается

                                         воспользоваться)

для моего(их) опекаемых/подопечного(их)  Иванова  Сергея  Викторовича, __

_____________________________ 01.01.2007 г.р. ___________________________

            (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

     Деньги  прошу перечислить на счет N 42110000000000120013, открытый в

ПАО "Западно-Сибирский коммерческий банк".

     К  заявлению прилагаю медицинскую справка с показаниями на лечение в

санаторно-курортных организациях.

     Я, Сидорова Елена Павловна _________________________________________

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен  (а)  на   обработку   Департаментом  образования  Администрации

муниципального  образования  Надымский  район,  расположенным  по адресу:

629730,  Ямало-Ненецкий автономный округ, город Надым, улица Зверева, дом

12/2    моих    персональных    данных,    и  персональных  данных  моего

опекаемого/подопечного  Иванова  Сергея  Викторовича,  т.е. на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3  N 152-ФЗ  от

27.07.2006  "О  персональных  данных",  а  именно  -  совершение действий

(операций)    с  персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

_________________ 20 ___ г. ______________ /____________________________/

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.             _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления