Приложение N 8. Образец заполнения заявления на предоставление компенсации стоимости путевки, а также компенсации стоимости проезда к месту лечения (отдыха) и обратно для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в семьях опекунов (попечителей) или переданных в приемные семьи

Приложение N 8
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Предоставление детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения
родителей, находящимся в семьях
опекунов (попечителей) или переданным в
приемные семьи, а также детям-сиротам,
детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящимся в государственных организациях
Ямало-Ненецкого автономного округа
для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, и муниципальных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, или обучающимся в
государственных образовательных
организациях Ямало-Ненецкого автономного
округа и муниципальных образовательных
организациях в Ямало-Ненецком автономном
округе, один раз в год путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления (в
санаторно-курортные организации - при
наличии медицинских показаний), расположенные
на территории Российской Федерации
(компенсации стоимости путевок при
самостоятельном их приобретении законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей), а также оплата проезда
к месту лечения (отдыха) и обратно
(компенсации стоимости проезда при
самостоятельной оплате законным
представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся в семьях опекунов (попечителей)
или переданных в приемные семьи, лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)"

                       ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 Фамилия Сидоровой

                                 Имя Елены

                                 Отчество (при наличии) Павловны,

                                 Паспорт 0102 N 123456

                                 Выдан 10.10.2006 ОУФМС России по ЯНАО

                                 в г. Надыме

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 Населенный пункт г. Надым

                                 Улица Зверева

                                 Дом _ 1 _, корп. _________, кв. 5 _

                                 Телефон 892212345678

                                заявление

     Прошу предоставить компенсацию  стоимости путевки в  организацию ___

ФГУ Центр реабилитации "Тараскуль"  Фонда социального  страхования ______

_________________________ Российской Федерации __________________________

в период __ с 01.06.2017 по 30.06.2017 ___, а также компенсацию стоимости

проезда к месту лечения (отдыха) и обратно моего опекаемого _____ Петрова

Бориса Николаевича, 01.01.2007 г.р. _____________________________________

         (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

по маршруту г. Надым - г. Тюмень - г. Надым _____________________________

в сроки: туда 31.05.2017 и обратно 01.07.2017.

     Деньги  прошу перечислить на счет N 42110000000000120013, открытый в

ПАО "Западно-Сибирский коммерческий банк".

     К заявлению прилагаю:

     1) договор на приобретение путевки;

     2)  отрывной  талон  к  путевке  или  иной  документ, подтверждающий

период   пребывания  ребенка-сироты/ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей    в    организации    отдыха    детей    и    их  оздоровления

(санаторно-курортных организациях);

     3)    подлинники   проездных  документов,  подтверждающих  стоимость

проезда к месту лечения (отдыха) и обратно;

     4) документы, подтверждающие оплату путевки.

     Я,__________________________________________________________________

           (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

согласен  (а)  на   обработку  Департаментом  образования   Администрации

муниципального  образования  Надымский  район,  расположенным  по адресу:

629730,  Ямало-Ненецкий автономный округ, город Надым, улица Зверева, дом

12/2,  моих  персональных данных, и персональных данных моего подопечного

______________________________________,   т.е.  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи 3 N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О

персональных  данных",  а  именно  -  совершение  действий  (операций)  с

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

_________________ 20 ___ г. ______________ /____________________________/

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.             _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления